【一般资料】 患者,女,18岁,学生。 【现病史】 2006年3月26日因双下肢无力2年门诊以双下肢无力原因待查收入山东省立医院神经内科。患者于2年前开始无明显原因出现双下肢无力,发病无规律性,曾到多家医院就诊,治疗效果不佳(诊断与治疗均不详)。近半年来双下肢无力较前加重,重时伴有手足抽搐。自发病来,饮食睡眠均好,无体重减轻,大小便无异常。 【既往史】 患者自幼上学,无外地久居史,无服药及接触毒物史。家族中无类似疾病患者。 【入院查体】 T36.7℃,P82次Pmin,R20次Pmin,BP100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),身高161cm,体重52kg。神志清,精神可,全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及皮下结节;浅表淋巴结不大。头颅大小正常,五官端正无异常。颈软无抵抗感。双肺呼吸音清,未闻及干湿性口罗音。心律82次/min,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾未触及,全腹无压痛及反跳痛。脊柱四肢无畸形,各关节无红肿,无肌肉萎缩。四肢活动自如。神经系统:四肢肌力、肌张力均正常,深浅感觉未见异常,生理反射存在,病理反射未引出。 【实验室检查】 血WBC4.83×10*9PL,RBC4.32×10*12PL,Hb105g/L,PLT16.3×10&9/L,ESR12mm/h。生化检查:K+2.92mmol/L,Na+142mmol/L,C1-103mmol/L,Ca2+2.2mmol/L,Mg2+0.64mmol/L,CO2CP30.24mmol/L。肝功能、肾功能、空腹血糖均正常。新斯的明试验阴性。心电图示各导联T波低平。入院诊断:低钾性周期性麻痹,给予口服氯化钾1.5g,每日3次。 【病例讨论】 2006年3月26日讨论神经内科主治医师:该患者有以下几个特点:(1)青年女性;(2)双下肢无力,近半年来发作性手足抽搐;(3)查体无明显阳性体征;(4)实验室检查示:血钾、血镁偏低;(5)心电图示低血钾改变(各导联T波低平)。根据患者的临床表现及辅助检查,可考虑以下疾病。(1)低血钾性周期性麻痹:患者主要表现为反复发作的双下肢无力(重时伴有手足抽搐,发病无规律性)可考虑本病,但低钾性周期性麻痹多有比较短28.7nmol/24h。双肾超声未发现异常。经过补充氯化钾1.5g,每日3次,服用3d复查血钾为2.96mmol/L,患者仍感双下肢无力,饮食好。 【后记】 给予补钾和联合应用消炎痛、门冬氨酸钾镁、安体舒通等治疗,3个月后复查,双下肢无力明显减轻,未再出现抽搐,生化检查:K+3.32mmol/L,Na+144mmol/L,C1-105mmol/L,Ca2+2.3mmol/L,Mg2+0.67mmol/L,CO2CP31.32mmol/L,其他检查未做。暂的肢体瘫痪,多在睡眠或清晨发作,发作时瘫痪肢体的肌张力松弛,腱反射消失,发作过后逐渐恢复,发作时血清钾含量降低,本例无上述典型表现,也可能与病情轻微有关,需要进一步排除。(2)进行性肌营养不良症:本病是较为常见的一种原发性横纹肌变性疾病,呈进行性发展,病因仍不十分明确,与遗传及家族有密切关系,但部分患者不明家族史,患者往往表现血清酶及肌酸代谢失常。临床上表现的类型较多,最常见的是假肥大型:通常在5岁左右发病,男女发病比例为6∶1。起病缓慢,最初表现行走笨拙,易跌倒,登梯及起立时有困难,病情逐渐加重,表现为走路时腰椎前凸,腹隆起,摇摆,称为“鸭步”,多在10岁以后行走困难。另一类型是远端型:肌无力始于手和足的小肌群,逐渐向近端扩展,本型发病年龄在40～60岁。根据以上表现进行性肌营养不良症可以排除。(3)重症肌无力:本病累及四肢肌和躯干肌时可出现四肢无力,特点是上肢先于下肢,近端重于远端,早期主要累及颅神经核所支配的肌群,表现为所受累的肌群易疲劳和无力,本患者主要表现是双下肢无力,新斯的明试验阴性,不支持重症肌无力的诊断。(4)Gitelman综合征:本病主要表现为双下肢无力,重时出现四肢软瘫、多饮、多尿、夜尿增多、手足抽搐,个别患者可有心悸、胸闷,化验检查可有低血钾,建议再详细询问病史并做相应的辅助检查,以便明确诊断。神经内科副主任医师:基本上同意主治医师的分析。比较支持主治医师提到的Gitelman综合征的诊断。本病是一种常染色体隐性遗传的肾小管性疾病,临床上以正常血压、低血钾、低血镁、低尿钙、代射性碱中毒、高肾素—血管紧张素—醛固酮为特点。但本病与Bartter综合征的临床表现很相似,为明确诊断要做以下检查:测24h尿钾和24h尿镁,同时测定24h尿肌酐(Cr)和24h尿钙。激素方面测患者卧、立位血浆中肾素活性(PRA)、血管紧张素II(ATII)、醛固酮(ALd)水平。行双肾超声检查。在检查结果未出来之前给予补充钾等对症治疗,结果出来后再制定详细治疗方案。2006年3月29日讨论神经内科住院医师:根据3月26日会诊意见,行各项检查,结果如下:24h尿钾为114mmol/24h;24h尿镁4.87mmol/24h;24h尿钙1.72mmol/24h;24h尿Cr9.48mmol/L;尿CaPCr比值为0.18;PRA卧位223μg·L-1·h-1,立位516μg·L-1·h-1;血ALd卧位456pmol/L,立位938pmol/L;尿ALd28.7nmol/24h。双肾超声未发现异常。经过补充氯化钾1.5g,每日3次,服用3d复查血钾为2.96mmol/L,患者仍感双下肢无力,饮食好。神经内科副主任医师:本患者临床表现不太典型,根据检查结果明确诊断,即Gitelman综合征。该综合征是一种常染色体隐性遗传的肾小管性疾病,1966年Gitelman首次报道3例血压正常、代谢性碱中毒、血浆肾素和醛固酮水平增加,低钾血症、低镁血症、血钙正常和低尿钙的病例,命名为Gitelman综合征,又称为家族性低钾、低镁血症。其发病率尚不清楚。本病通常发病年龄晚,男性多见,女性极少发病,多在青春后期或成年后起病,一般无症状,或者仅表现为四肢及全身乏力、麻木,可有肌肉痉挛、手足抽搐,多饮、多尿不明显,有时仅有夜尿次数增多,生长发育不受影响,部分患者有软骨钙质沉积,表现为受累关节肿胀疼痛,现认为与低血镁有关。大多在体检时发现低血钾,肾浓缩功能正常或轻度受损,也可因关节软骨钙质沉积造成关节疼痛就诊时发现。神经内科主治医师:上次查房时,曾提到Bartter综合征,与本病相似,请问两者的鉴别点有哪些?神经内科副主任医师:两病非常相似,过去曾认为Gitel-man综合征是Bartter综合征的轻型或变异型,近年研究发现,两者有着不同的遗传学、病理生理基础及临床生化特点。从表现上很难鉴别,主要根据化验检查鉴别,Bettinelli等分析Bartter综合征与Gitelmen综合征尿钙排泄特点,Gitelmen综合症患者尿Ca+PCr0.2,Bartter综合征的血前列腺素E2(PGE2)往往是升高的,而Gitelmen综合症患者血PGE2大多正常,根据以上特点还是可以区别的。神经内科住院医师:请副主任医师给我们讲一下本病的治疗及预后情况。神经内科副主任医师:目前本病的治疗主要是减轻症状,纠正血清电解质异常。由于本病很少有明显的临床症状,因此有学者建议先不予药物治疗,只进行追踪观察。但大多数患者仍需补充镁剂,这有助于纠正低镁血症,预防抽搐,同时纠正低血钾、酸碱失衡和低尿钙。本病低血钾较难纠正,治疗以补钾为主,饮食上避免高钠饮食。目前国内多采用门冬氨酸钾镁片及氯化镁口服。有学者推荐用环氧化酶抑制剂如消炎痛,并认为疗效与消炎痛的剂量有关。本病虽然是遗传性疾病,尚不能治愈,但在生长发育、保持肾功能和预期寿命方面,本病预后良好。