【一般资料】 男性，34岁。 【现病史】 1月余前受凉后出现咳嗽，为干咳，伴左膝关节活动时疼痛，无咯血、发热、胸痛等。外院行胸片及CT检查，诊断为"双肺感染，肺结核？",予"菌必治+左氧氟沙星"抗炎5日无效，且症状加剧。复查胸片病灶较前增多，行纤支镜检示"支气管炎症",查支原体IgG阳性、痰培养示"白色念珠菌",予阿奇霉素治疗5日，氟康唑0.2ivgttQd×20天，症状无缓解。起病以来食欲可，二便正常，体重无下降。 【既往史】 94年患"自发性气胸".98曾诊断为"左上肺结核",先后不规则抗痨治疗18个月后痊愈。2000.12月胸片示"右下肺病变",抗炎2周后阴影消失。2002.9胸片示"左下肺TB?",抗痨1月病灶吸收，继续抗痨半年。2003.8胸片示"右下肺TB?",加强化疗至2003.12病灶吸收。家中喂养鹦鹉。查体无阳性体征。 【辅助检查】 ：WBC9.3X109/LN78%L22%ESR4mm/h痰培养：鲍曼不动杆菌。支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性，结核抗体阴性。X-胸片如图所示CT:右下背段后基底段、外基底段边缘模糊的小斑片状高密度影，内可见空洞。左下叶后基底段有大片状高密度影，边缘不整，内可见小空洞，平扫44Hu,增强85Hu.纤支镜：支气管黏膜慢性炎症。支气管分泌物培养：细菌、真菌、结核均阴性。B超引导下穿刺（左肺）：可见肉芽肿性病变性质，PAS（+），抗酸染色（-） 【诊断】 ：肺组织胞浆菌病 【治疗】 ：氟康唑400mg/d治疗4个月，后改"伊曲康唑"400mg/d口服4个月。治疗半年后复查胸片病灶完全消失，咳嗽症状消失，现关节疼痛明显减轻。关于诊断 【讨论】 肺组织胞浆菌病（PulmonaryhistoplasmosisPH）是由双相型荚膜组织胞浆菌（HistoplasmacapsulatumHC）引起的一类真菌病。该菌存在于被鸟粪或蝙蝠粪污染的土壤中，孢子吸入肺内后繁殖、致病。潜伏期9~17天。本病遍及全球，主要流行于温带地区，北美为重流行区。我国今年来关于该病的报道逐渐增多，均为散发病例。80%以上的急性原发性肺组织胞浆菌病缺乏临床症状，即使肺部有大面积的浸润，也可无临床症状和体征，并有自愈倾向。免疫力低下者或吸入孢子过多者，相对症状较多，可出现感冒征候群，如发热、全身不适、头痛、肌痛、干咳等，并可向全身播散（多见于使用免疫抑制剂者和免疫缺陷者，婴幼儿及老年人）出现高热、体重降低、肝脾及淋巴结肿大，部分患者可有风湿样症状，如关节疼痛、结节性红斑和多形性红斑，还可有心包积液，极少数严重者出现类成人呼吸窘迫综合征（**S）。原有阻塞性肺疾患和空洞形成的患者，易形成慢性进行性肺组织胞浆菌病（持续6周以上），其症状包括：慢性咳嗽、发热、体重下降和咯血，累及肺门、隆突下及气管旁淋巴结，引起肉芽肿性炎性反应，淋巴结肿大、融合成块压迫气管、食管可出现阻塞性肺炎、支气管扩张以及食管憩室、狭窄、气管-食管瘘。无论有无临床症状，胸部X线和CT片均显示为多发性病灶，散布于单侧或双侧肺，急性原发型呈播散性浸润、肺炎性浸润或结节状病灶，以下肺野较多见，多伴有同侧肺门及纵隔淋巴结肿大，大多数患者的肺部病灶在2~4个月内吸收完全，而淋巴结肿大可持续数年。慢性型表现为单个或多个空洞，周围有炎性浸润，以上肺野多见，常累及肺尖，偶穿破胸膜至胸腔，形成支气管胸膜瘘、脓胸。该病诊断有时相当困难，需收集各方面的资料以及对各种临床征候群的正确认识才能鉴别。确诊有待于病原体的分离鉴定、抗原抗体检测和组织学检查。真菌培养为可靠的诊断方法，但临床上从组织标本或分泌物中培养该菌较困难，阳性率低。抗原检测特异性较高，抗体检测单分血清滴度效价高（如CF法，滴度≥1:32）或双分血清滴度升高明显（如CF法，升高4倍以上）亦有一定意义。组织病理学方法临床常用，通常以PAS法及GMS法染色发现病原菌而明确诊断。此例患者虽有相关的接触史，但表现为干咳，伴关节疼痛，既往有多次结核治疗史，痰培养为鲍曼不动杆菌，影像学表现为双肺病灶，单凭以上资料的确较难诊断，本次经穿刺活检并行PAS染色才得以明确。故诊断困难的病例应及早穿刺活检。 关于治疗 免疫功能正常者，90%以上可以自愈，无需特殊药物治疗，仅卧床休息及对症支持治疗即可。免疫功能低下及症状严重者，以往多推荐首选两性霉素B治疗，但副作用较大。目前推荐首选伊曲康唑，其次为氟康唑。急性感染者可予两性霉素B（达积累剂量500~1000mg）或病情改善后停药。慢性空洞形成和进展性播散者予两性霉素B（达累积剂量2000mg）或伊曲康唑（400mg/d）治疗6个月，亦有报道推荐长疗程治疗（1~2年）以减少复发的危险。病灶表现为单一结节，或空洞持续存在者，与肺癌难以鉴别时，可考虑手术切除。 对症治疗 ：关节疼痛症状明显时可用非甾体类抗炎药；严重呼吸困难和低氧血症患者，在有效抗真菌治疗的基础上可使用激素治疗。 近年来人们对深部真菌病越来越重视，关于组织胞浆菌病的报道逐渐增多。由于我国为非流行地区，发病率不高，由于临床表现不特异，误诊率仍然较高。因此，诊断时应注意以下问题。1.重视接触史在有鸟类和蝙蝠的洞穴中易感染组织胞浆菌病，故该病又称为"洞穴热".在美洲的哥斯达黎加的某处洞穴，1998年10月至1999年4月短短6个月间，就有51个探险者确诊肺部组织胞浆菌病。我国最初的报道多为归侨，近3年来报道渐多，多与飞禽接触史或路过**的建筑工地有关，故接触史的详细询问相当重要。2.提高警惕性由于本病少见，临床症状和影像学表现皆不典型，极易误诊。其影像学表现为浸润性或结节性病灶，特别是慢性型者病灶多位于上叶，伴有肺门淋巴结肿大，组织病理学改变与结核很相似，故常被误诊为肺结核，而肺结核患者也可合并组织胞浆菌感染。病灶为单一结节者伴肺门淋巴结肿大者，易误诊为肺癌。播散型者出现高热、肝脾肿大等表现，易误诊为黑热病，这方面报道并不罕见。因此，临床医师应加强对该病的认识，提高警惕性。3.诊断方法的应用虽然真菌培养时间长，阳性率不高，限制了它的临床使用。但因其为可靠的诊断方法，仍应重视，可留晨痰、诱导痰或纤支镜留取支气管分泌物行真菌培养。影像学表现无法与结核或肿瘤鉴别时，应早期行肺活检。组织学检查时常规HE染色假阳性率较高，可直接进行特殊染色（PAS法或GMS法）。形态学上难以作出精确诊断的不典型病例，可采用免疫组化法和（或）PCR技术来鉴别。