【主诉】 患者，女，34岁，因"发热、咳嗽5个月"入院。 【现病史】 患者5个月前突发右背部疼痛，咳嗽，深呼吸时加重，当地医院考虑"带状疱疹",予**20mg/d及抗病毒治疗1周，疼痛略减，但出现午后低热，T37.2℃~37.6℃，伴有乏力、盗汗，无咳痰、咯血、呼吸困难。当地查血常规白细胞（WBC）10.3×109/L,GR90%,血红蛋白（Hb）106g/L;尿隐血（BLD）+~++,血沉（ESR）120mm/第1h末，C反应蛋白（CRP）204.3mg/L,结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD）（++），胸部X片显示右侧胸膜增厚，尿找抗酸杆菌×1（-）；抗核抗体（ANA）1:160（+）S,抗双链DNA抗体（dsDNA）（-），抗干燥综合征抗体A（SSA）及抗组氨酰-tRNA合成酶抗体（Jo-1）（+）。**治疗共1个月余，同时予"哌拉西林+阿米卡星"治疗10天，患者低热同前，咳嗽加重。 【既往史】 4个月前查血常规WBC（3.9~6.7）×109/L,GR64%~76%,Hb（69~100）g/L,ESR94mm/第1h末，多次尿BLD（+~+++），抗结核菌抗体（TB-Ab）（-），痰多次找抗酸杆菌（-）；肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖蛋白CA50、CA153（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）×2,一次1:10弱阳性，胞浆型，一次（-）。鼻窦CT:鼻窦内软组织影；胸部CT:右肺上叶前段多个空洞及散在斑片影，纵隔及右肺门淋巴结肿大。支气管镜：右上叶前段管口充血肿块，轻度狭窄，病理示间质血管增生，血管内小团状细胞增生，毛刷找瘤细胞及抗酸杆菌（-）。右颈部淋巴结活检：淋巴结结构不清，边缘窦存在，免疫组化CD20+,CD79α+,CD3+,CD45Ro+,CK-,考虑淋巴结慢性炎。骨穿（-）；骨髓培养（-）。因考虑"结核病"可能性大，予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和左氧氟沙星五联抗结核。10天后患者出现高热，T39℃~40℃，多于夜间出现，伴有畏寒，无寒颤，咳嗽加重，曾咯鲜血2次，量5~30ml,止血治疗好转。抗结核治疗1个月后复查CT显示肺渗出有所吸收及空洞减小，纵隔肺门淋巴结增大。某肿瘤医院会诊淋巴结活检：血管周异型淋巴细胞CD3+,LCA+,散在灶状淋巴细胞LCA+,L26+,CD79α+,组织细胞KP-1+,CD15-,CD30-,AE1/AE3-,倾向为"T淋巴细胞不典型增生，不除外外周T细胞淋巴瘤".1个月前加用**20mg/d,患者体温可控制在37℃~38.5℃。为进一步诊治入我院。发病以来，患者体重下降10kg.既往3岁曾患"肺门淋巴结结核",4年前诊为"类风湿关节炎". 【入院查体】 ：右颈部可及1枚直径1.0cm淋巴结，双侧腹股沟数个肿大淋巴结，质中、活动、无压痛。颈静脉充盈。右肺叩诊浊音，右肺语音传导、语颤及呼吸音较左侧减弱，双下肺少量细湿啰音。腹软，肝脾肋下未及。 【讨论】 【本例病例特点为】 ：年轻女性，亚急性起病，病程5个月。临床表现为发热、呼吸道症状，伴有乏力、盗汗，消耗症状明显。影像学提示肺内空洞及浸润影，纵隔及肺门淋巴结肿大影，对抗细菌、抗结核、激素等治疗反应不好。 【既往史】 既往有淋巴结结核病史。患者临床上虽以发热、呼吸道症状为主，但从病程和诊治经过来看，很难用普通的细菌、病毒感染来解释全貌，故考虑可能的诊断：①结核病：患者有淋巴结结核病史，此次表现为午后发热、干咳，曾有咯血，伴有乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，血常规基本正常，血沉明显增快，PPD（++），右上肺空洞及肺门纵隔淋巴结肿大，均支持结核病的诊断。但正规五联抗结核治疗1个月未见好转，可能与疗程尚短或是耐药结核有关，也需要考虑其他疾病。②Wegener肉芽肿（WG）：患者有发热，鼻窦CT提示软组织影，肺内空洞形成，镜下血尿等中线脏器（耳鼻喉-肺-肾）受累表现，ANCA曾1:10阳性，应考虑到WG可能，确诊还需病理及ANCA结果的支持。③淋巴瘤：患者临床上表现为发热、浅表及深部淋巴结肿大，淋巴结活检不除外外周T细胞淋巴瘤，其确诊依赖病理。肺内的病变可疑为淋巴瘤肺内浸润，或肿大的纵隔肺门淋巴结压迫致阻塞性肺炎，需进一步证实。④其他：原发于肺或纵隔的肿瘤合并感染等。 【实验室检查】 ：血常规：WBC（2.1~7.5）×109/L（正常值4~10×109/L），Hb（71~99）g/L（110~160g/L），血小板（PLT）（170~489）×109/L,（100~360）×109/L;血涂片正常。尿常规：红细胞（ERY）50~200/μl;尿沉渣：RBC398~982/μl,异型100%.ESR110~140mm/第1h末（女