【病例分析】不明原因腹痛1年余
发布时间：2007-04-20 11:00:01
分享【一般资料】 患儿，男性，6岁， 【主诉】 以"间断性腹痛伴呕吐1年余，再发1天"收住。 【现病史】 患儿于1年前无明显诱因出现腹痛，同时伴有呕吐症状。腹痛以脐周为主，偶波及上腹部。呕吐物为胃内容物，约6-8次/日，无咳嗽、发热及腹泻症状。曾先后就诊于重庆医科大学附属儿童医院、东莞市高步医院、南方医院、东华医院；①、重庆医科大学附属儿童医院（06.8.27）脑电图：异常脑电图；腹平片示：肠道运动性改变。胃镜提示：浅表性胃炎。②、南方医院（06.10.10）脑电图：同龄组不正常的脑电图；全消化道钡餐提示：未见明确病变；头颅及腹部CT：未见异常；胃镜检查：未见异常。③、东华医院（06.11.04）胃镜示：慢性充血渗出性胃炎。脑电图示：轻度异常，诊断：十二指肠球炎、慢性充血渗出性胃炎。给予抑制胃酸分泌（洛塞克）及对症疗。腹痛、呕吐，反复发作，且有一定的周期性，每1-2周发作1次，于2007.3.13就诊于我院，以"腹痛原因待查"收住。 【查体】 神志清，痛苦面容，心、肺听诊无异常，腹软，有腹鸣音，肝、脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。每次发作时症状与体征不符。 【辅助检查】 3.13立位腹平片示：左侧腹区肠腔积气明显；腹部CT:幽门管处胃壁似增厚，约0.9cm（腹痛发作时），肝、胆、脾、胰未见异常；腹部（高频）彩超示：肝、胆、脾、胰未见异常，未见肿大的淋巴结；全消化道钡餐未见异常；血铅在正常范围；血、尿淀粉酶示：无异常；肾功正常；乙肝两对半（-），肝功r-谷氨酰转肽酶10IU/L（11-50IU/L），胆汁酸25.1umol/L（0-12umol/L），余均正常；结核抗体（-）；血、尿、粪常规：无异常，未发现虫卵。以"慢性出血性胃炎，十二指肠球炎，非特异性肠系膜淋巴结炎"给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、抑制胃酸分泌（奥美啦唑）、支持及对症治疗6天症状控制后出院。于3.28再次出现腹痛、呕吐，入院后作立位腹平片提示：左上腹肠管及胃泡积气，右下腹髂窝处高密度影，结合临床考虑阑尾影肠道B超提示：无异常。血沉、血糖、RF、ASO、CRP均正常；脑电图提示：中度异常脑电图，以慢波为主；乙状结肠镜检查：直肠粘膜未见异常；经过强日光照射2小时尿颜色无变化， 【诊断】 诊断"尿卟啉病"依据不足。考虑：腹型癫痫。 【治疗】 给予"苯**"片6mg/kg/日，分2次口服，在服用此药的第11天，再次出现呕吐、腹痛症状 【疑问】 1.诊疗过程中我们还有什么遗漏的吗？！2.您考虑是什么病？有什么治疗手段呢？
我是个新手，谈点自己的看法．这是个儿童患者，因为＂腹痛＂入院，以脐周为主，偶伴呕吐症状．从相关检查结果看，我考虑以下几种可能性（１）小肠器质性病变可能；（２）寄生虫感染可能；（３）淋巴结炎可能；（４）腹型癫痫可能；（５）腹型紫癜可能；（６）有毒金属中毒可能（如铊中毒）．建议：（１）诊断性驱虫治疗；（２）反复查大便常规；（３）建议复查血铅，如果有条件可以多查金属几种元素；（４）追问发病前饮食及生活情况（比如饮食习惯，家庭成员工作情况，家庭附近环境情况）（５）我曾经遇到过一个甲亢引起腹痛的病人，但是那个人有腹泻症状，因此这个小孩是否可以查查甲亢指标．我倾向于淋巴结炎，寄生虫感染及腹型癫痫的可能性诊断．
你的几个观点刚刚入院时考虑过，我是管床医生。对你提出的看法我给你解释：1、小肠器质性病变可能：做乙状结肠镜检查及全消化道钡餐均未见异常。；（２）寄生虫感染可能：反复做大便检查，均未发现虫卵。；（３）淋巴结炎可能：体查：未发现肿大的淋巴结，腹部高频彩超未发现肠细膜肿大淋巴结，结核抗体阴性。每次腹疼无发热症状。；（４）腹型癫痫可能：试用抗癫痫药11天时仍然腹疼。５）腹型紫癜可能：全身无紫癜的表现６）有毒金属中毒可能（如铊中毒）．铊中毒很少，没有办法查，其他微量元素是正常的。患儿没有甲亢的表现，现在就是诊断不清楚，以1、腹型癫痫？功能性腹疼？出院。暂且继续给予抗癫痫药物治疗（本巴比妥、丙戊酸钠），如果不发作的话，考虑腹型癫痫，发作的话就不再诊断。 ]
这个病历我暂时还没有一个思路 但我想谈谈对腹型癫痫的诊断 腹型癫痫是癫痫的一种，，发作时一般有意识障碍以及神经体征，而病史中并未提供相关资料。而儿科的脑电图不同于成人，其轻中重度异常的说法并不能就因此判定就一定有问题，它受儿童检查时的状态等多因数的影响。所以，我觉得腹型癫痫的诊断还有些问题。
我没有经验的，不过我想是不是和免疫方面有关？患者每次发病的时候有没有可能引起的过敏？我只是提出一个思路而已仅供参考。
从以上资料看,腹型癫痫是首先要考虑的,几次胃镜的表现应该是反复频繁的呕吐所致.至于再次发病,要考虑以下两点:1,:"立位腹平片提示：左上腹肠管及胃泡积气，右下腹髂窝处高密度影"没引起你们的重视,除了考虑阑尾炎,是否考虑不全肠梗阻?2,患儿是否对苯巴比妥效果不好或依从性不好? 建议:1,进一步做下腹部CT,明确右下腹髂窝处高密度影的原因. 2,考虑换用卡马西平,氯销安定,丙戊酸钠等其中一种. 3,另考虑胆汁酸升高的原因. ]
我现将中铊中毒的诊断及分级标准介绍一下,以便床位医生对照排除该病. 1.轻度中毒:除具有头晕,头痛,乏力,食欲减退,下肢沉重症状外,同时具备以下任何一项者: a)四肢远端特别是下肢麻木,痛觉过敏,痛觉,触觉减退呈手套,袜套分布或跟尖反射减弱; b)神经-肌电图有神经源性损害. 2.重度中毒:上述症状加重,并具备下列一项表现者: a)中毒性脑病或中毒性精神病; b)四肢远断肌肉明显萎缩并影响运动功能,或多发性脑神经损害; c)肌电图显示神经原性损害并有较多自发性失神经电位; d)伴有明显心，肝或肾损害. 附录: 如经口服中毒者首发症状以消化道症状为突出.急性铊中毒主要临床表现在消化道,神经系统,毛发脱落.诊断轻度中毒以以周围神经系统损害为主要依据,重度中毒周围神经系统受损加重,或出现中枢神经和多发性脑神经损害.毛发脱落是铊中毒的特异性体征之一.也有中毒患者不发生脱发. 根据以上标准似乎不应怀疑该病吧?
补充一下铊中毒的诊断原则:铊属于高毒类,但铊中毒从毒物摄入到症状出现有一段潜伏期.急性中毒临床表现,特别是早期无特异性症状和体征,因此诊断时必须根据接触史和环境条件,结合临床临床表现及特殊化验检查综合诊断,并注意与相应疾病鉴别.特殊化验指尿铊含量检测,特殊检查指神经-肌电图.注:化验尿铊应到卫生防疫站.
