反复口腔溃疡、腹部不适、便血2年再发1天
发布时间:2005-08-21 16:23:01
分享【一般情况】 女性,73岁,**人,2004年5月入院。 【主诉】 :反复口腔溃疡、腹部不适、便血2年再发1天。 【现病史】 :2年前无明显诱因下出血腹部不是,多呈下腹部隐痛,间歇性,程度较轻,进食厚明显,无放射性,间伴腹胀不适,胃钠差,后出现排鲜血便4词,每次约200毫升,伴头晕、乏力、出冷汗,无恶心、呕吐,无发热,给予止血、制酸等治疗后症状好转出院。其后因反复学便于20年2、3月入院治疗,肠镜:1,Crohn病?2,内痣。下唇粘膜活检病理示:"慢性炎症、溃疡、肉芽形成",予强的松治疗好转后出院。半年前自行停药。1周前腹部不适症状再发,伴黄色稀烂便1~2次/天,量少,1天前开始出现排暗红色大便,共4次,每次月150毫升,出呈暗红色血块,后呈鲜红色糊状便,内混较多黏液,无特殊腥臭味,便后腹胀稍微减轻,伴活动后气促、头晕,休息后可缓解,而急诊就医,"便血查因"入院。发病以来,经常反复口腔溃疡,无反复发热、关节痛、皮疹,无脱发、视物模糊、畏光、眼痛,无精神异常,无咯血、血尿,体重无明显下降。 【既往史】 :因反复心悸不适,曾在**当地医院行冠状动脉造影、胃镜、直肠镜检查诊断为"冠心病、缺血性心肌病、胃十二指肠球部溃疡、痔疮。"有"阑尾炎"手术史。对"青霉素、阿司匹林"过敏。 【个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊】 。 【PE】 :生命体征正常平稳,发育正常,营养较差,贫血貌,未见皮质、皮下出血点、淤斑,前表淋巴结无肿大,颊粘膜、舌部见多个溃疡灶,双肺无异常,心界向左下扩大,HR92次/分,房颤律,腹部平软,无压痛,无包快,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,会**未见溃疡,关节无红肿热痛,无畸形,肌力、肌张力正常,病理反射未引出。 【辅助检查】 :1.Brt:WBC20.66*109/L,N86.4%,RBC2.08*1012/L,Hb60g/l,PLT89*109/L,Ret10.53%,2.大便常规:鲜红,性状血样,WBC+,RBC+++,OB+,3.尿常规:PH5.0,PRO0.25g/l,wbc2~4/HP,RBC3~6/HP,胆红素17umol/l,尿胆原(-),4.生化:肝酶正常,PRO47.72g/l,ALB20g/l,直接胆红素4.53umol/l,间接胆红素4.17umol/l,CHOL1.87mmol/l,C30.47g/l,K2.52mmol/l,Ca1.77mmol/l,P0.48mmol/l,5.风湿:ANA(+),dsDNA,pANCA(+),cANCA(+),ENA系列(-),6.肿瘤指标:CEA/AFP/CA50均(-)7.胸片:慢支肺气肿,双上肺陈旧结核灶8:心电图:房颤,完全性左束支传导阻滞9.B超:脾大,胆囊结石10.肠镜:进镜示回肠末段20cm处粘膜充血,见散在4~5个溃疡灶,直径0.4~1.2cm,覆黄百苔,其中一溃疡见血痂,活检送病理;回盲部形态正常,回盲瓣及阑尾开口无红肿,盲肠见一溃疡,直径0.4cm,覆白苔,活检4粒送病理,肾上腺素喷洒止血,退镜观察,升结肠、横结肠、乙状结肠至直肠肠腔形态良好,粘膜光滑,血管网清晰,未见息肉,**见内痣核。 【病理】 :1、末段回肠送检显示炎症细胞浸润,灶性糜烂,其中2粒可见小灶性坏死及肉芽形成,不排除Crohns可能,2,盲肠粘膜慢性炎症,灶性糜烂。 【住院经过】 :21/5~29/5在消化科住院,一直排血便,予"潘妥洛克、善宁"制酸止血、输血浆、浓缩红细胞、丙球等支持治疗,效果欠佳;29/5复查BRT:WBC15.4*109/L,N85.1%,L9.1%,RBC2.94*1012/L,HB83g/l,plt20*109/l,骨髓检查:红细胞增生明显,巨核细胞成熟障碍;血象示粒细胞类白血病反应,31/5DIC全套示纤维蛋白原1.2g/l(1.75~4.2),抗凝血酶3示112%,(83~113),D二聚体(+),复查PLT降至15×109/L,血小板抗体(-)2/6病情危重,便血不止,转入ICU进一步治疗。给予激素冲击治疗、血浆置换(先后两次共4000多毫升),MTX在消化科用过一次,以及其他对症支持疗法。治疗过程中WBC最低降到1.27×10*9/L,PLT最低8×10*9/L,血液科会诊认为不存在DIC,经过治疗患者完全康复,随访2个多月无任何消化道症状,WBC正常,PLT8万多。

如果她的身体条件允许,做个胃镜看一下;)

既然患者给善宁都好不了,应该不考虑上消化道的溃疡出血。并用激素加免疫抑制剂后好转,可不考虑肠结核,应先考虑免疫方面的疾病。楼主已考虑crohn,是否考虑白塞病呢。可以看是否有生殖器和眼和皮肤的损伤?和针刺反应。这些很容易查出。

考虑诊断:炎性肠病。溃疡性结肠炎的可能大。依据1:女性,73岁,2:反复口腔溃疡、腹部不适、便血2年再发1天为主诉,肠镜支持。溃疡性结肠炎病理是以跳跃式改变,克隆病不能排除,3:给予激素冲击治疗症状消失。 炎性肠病治疗;1:激素:对氨基水杨酸制剂,3:对症支持疗法

是否考虑下B类维生素的缺乏

Originallypostedby天狼浪蝶at2005-8-2802:26: 是否考虑下B类维生素的缺乏 绝对不考虑。。。

是SEL胃肠型了。。郁闷哦。。你没看ANA。dsDNA++++吗?