【病例摘要】 GIST：胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumors,GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。Mazur等于1983年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念，GIST与胃肠道肌间神经丛周围的Cajal间质细胞（InterstitialCellsofCajal，ICC）细胞相似，均有c-kit基因、CD117（酪氨激酶受体）、CD34（骨髓干细胞抗原）表达阳性。 【一般资料】 患者男性，27岁 【主诉】 因突发性右下腹痛痛于2005年1月在外院以急性阑尾炎接受剖腹探查术。术中发现回肠肿瘤，已破溃伴活动性出血，遂行肿物并部分回肠切除。术后病理：回肠GIST，直径8cm，核分裂5~10/50HPF；CD117+,CD34+，Actin（-），S-100（-）。患者术后未接受辅助治疗，也没有定期复诊。直至2009年2月（术后4年），患者因腹胀和腹部不适到我院就诊。 【查体】 CT提示GIST复发并腹腔转移。CT提示腹腔转移瘤数目为3个，最大径达14.5cm。根据病史和影像学表现，患者符合回肠GIST术后复发并腹腔转移，遂给予伊马替尼400mg/d口服治疗。伊马替尼治疗后CT复查提示腹腔转移瘤明显囊性变，肿瘤内部密度下降，但体积增加。 【治疗】 治疗7个月时，右下腹病灶较前明显增大，但肿瘤实性成分几乎消失，盆腔病灶实性成分也显著减少。按实体瘤疗效评价标准（RECIST），患者属于肿瘤进展，但按照GIST靶向治疗判效新标准——Choi标准，本例患者的平均CT值下降超过15%，应判效为部分缓解。此时，患者腹腔肿瘤巨大，腹胀显著。 经过多学科病例讨论，大家认为肿瘤包膜完整，转移瘤均可切除，肿瘤未侵犯重要器官和血管；同时考虑目前治疗有效，切除瘤灶可降低耐药发生，还可预防因肿瘤自发破溃导致的大出血危及生命，遂决定施行手术治疗。2009年10月20日，在术前停用伊马替尼3天后，行剖腹探查。术中见腹腔肿瘤囊壁菲薄，内部为大量陈旧积血和坏死物。手术完整切除全部转移瘤，盆腔转移灶呈浸润性生长，手术创面渗血较多。术中出血约1000ml。患者术后恢复顺利，第5天已恢复半流饮食，并重新开始伊马替尼400mg/d治疗。术后第8天出院。术后对瘤组织进行的基因突变检测结果显示，KIT和PDGFRA基因共6个外显子均未发现突变。患者术后持续接受伊马替尼治疗，随访至2011年2月，未再复发 【讨论】 本例回肠GIST首诊表现为腹腔出血、急腹症，是比较少见的临床类型。小肠部位的GIST更常见的临床表现是消化道出血。本例原发肿瘤位于回肠，直径超过5cm，核分裂象超过5/50HPF，完全切除后评价恶性危险度，当属高危。而且GIST本身极易发生种植转移，本例原发肿瘤术前自发破裂，形成肿瘤种植，术后腹腔复发就几乎不可避免了。按照目前的共识，患者首次术后就应开始伊马替尼辅助治疗。甚至有学者认为，术前或术中破溃的GIST，即使完全切除仍应被视为转移性病例，须终身接受靶向治疗。但患者在外院并未进行辅助治疗，术后也未能定期复查，从而在术后4年，发现肿瘤复发时肿瘤巨大，导致腹胀和腹痛不适。患者复发后来我院就诊时，按照复发转移性GIST的一线治疗原则，伊马替尼治疗是首选方案，起始剂量400mg/d。在有条件的医疗机构，可以在服药前对原发肿瘤作KIT和PDGFRA基因突变检测，在一定程度上可以预测药物治疗反应，并指导治疗剂量。本例患者在当时未能进行检测。服药后初期，应至少每隔3个月进行一次CT增强扫描，以了解治疗反应。本例患者治疗后部分肿瘤体积显著增大，但同时瘤内实性成分减少，囊性变，密度下降，CT值在治疗前后发生比较显著的下降。GIST经靶向治疗后体积增大，而密度下降是有效的表现，本例正符合Choi标准的部分缓解。尽管疗效评价为部分缓解，但患者仍感觉腹胀日益进展，食量减少，生活质量下降。之所以在治疗7个月时考虑手术，主要考虑在于伊马替尼治疗一般在6个月左右达到最佳治疗效果，服药初期表现为囊性变的病灶，即使服药时间延长，其有效的表现也为囊变增加，肿瘤不会缩小甚至仍会增大。患者当时腹腔肿瘤巨大，囊壁薄，极易破溃导致腹腔大出血，有预防性切除的指征。此外，关键的一点是，患者一般情况较好，影像学提示肿瘤包膜较完整，未侵犯重要血管和脏器，预计即使手术未能切除全部肿瘤，但摘除主要的肿瘤也能显著改善其生活质量。术中实际遇到的困难比预计少，对所有转移瘤均进行了切除，只有盆腔的转移瘤切除较困难，创面渗血较多。由于手术不涉及胃肠道的切除吻合，且患者年轻，一般情况好，故术后恢复很快。随访至今，患者无复发生存已超过16个月，生活质量也获显著改善。本病例充分显示了经过谨慎选择患者，对晚期GIST采用靶向药物和手术治疗的联合可获良好的治疗效果。外科手术使患者避免了肿瘤破裂出血的风险，改善了生活质量，并且可能因为手术切除了全部瘤灶而使潜在的耐药风险下降，推迟了耐药进展的发生。本病例的治疗过程体现了专科诊治和多学科协作的重要性。由于GIST发病率较低，对于复杂的GIST病例，转诊到专门的诊治中心进行治疗是很有必要的。以肿瘤外科或肿瘤内科为主体，结合影像科、病理科、介入治疗科、超声介入科和内镜科等学科的多学科协作团队可以为患者制订更客观、合理的治疗方案，最大限度地使患者获益。