【病例摘要】 肺部疾病合并非外科性气腹在临床少见,当遇到肺部疾病合并气腹患者时,除胃肠道穿孔外,内科医生应考虑到非外科性气腹,多方面查找病因,以免误诊、误治。 【一般资料】 患者,男,66岁 【既往史】 既往有脑梗死病史,遗留活动受限。 【病史】 患者3d前进食鸡蛋时出现窒息,心跳骤停,在当地医院经气管插管、通畅呼吸道、胸外按压等抢救,心跳恢复,仍间断呼吸困难,而转入我院。 【查体】 半卧位,消瘦体型,神清,呼吸急促困难,口唇紫绀,两肺叩过清音,肺肝界叩不出,呼吸音粗糙,右下肺呼吸音明显减弱,可闻及少量干湿啰音,心律78次/min、律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部无膨隆、软,肝脾触不清,无压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱,下肢无水肿。辅助检查:血气分析示pH7.420,二氧化碳分压55.5mmHg,氧分压26.4mmHg,氧饱和度47%,实际碳酸氢盐19.4mmol/L,二氧化碳总含量33mmol/L;血白细胞22.3×10*9/L,中性粒细胞占0.92;大便潜血(++),尿常规无明显异常;胸部CT示两下肺感染,腹腔大量积气。 【治疗】 拟诊消化道穿孔。因病情危重,不能手术,给予氧疗、吸痰、禁食、胃肠减压等对症治疗,应用美罗培南抗炎治疗。患者呼吸困难无明显好转,纤维支气管镜检查吸出较多黄色黏痰,余无明显异常,胃肠减压有少量气体及咖啡样物,行腹腔穿刺,抽出无色、无味气体约2000ml左右,患者呼吸困难逐渐好转。复查胸部CT示:两下肺炎性阴影明显吸收好转,腹部CT无气腹及其他异常情况,血常规恢复正常,患者无呼吸困难,痰减少,无腹部不适,两肺无干湿性啰音,鼻饲饮食,好转出院。 【讨论】 非外科性气腹指不是由空腔脏器穿孔所致的腹腔游离气体,不需要手术治疗的气腹。包括腹源性气腹、胸源性气腹、妇源性气腹、医源性气腹和特异性气腹。腹源性气腹中最常见的为肠道气囊肿病,又称淋巴气囊肿。其主要特点是肠壁内有多个充气性囊肿,因其囊壁菲薄,自行破裂后,囊内气体进入腹腔而形成气腹,发病原因不明。胸源性气腹是指许多慢性肺部疾患引起的气腹,如肺炎、肺气肿、肺结核、气胸等,多因肺泡或细支气管病变导致肺泡破裂,气体进入肺间质,再沿支气管、血管鞘经肺门进入纵膈,由纵膈经横隔裂孔进入腹腔,或腹膜后间隙而再进入腹腔,形成隔下游离气体;呼吸机正压通气可使肺间质内气体逆行入肺部淋巴管,最终由腹腔淋巴管逸入腹腔形成气腹。妇源性气腹是因为女性输卵管、子宫**与外界相通,在产后胸膝卧位、输卵管通气、过度弯腰、剧烈呕吐、**等情况下,气体进入腹腔产生气腹。医源性气腹为胃镜、结肠镜、腹腔穿刺、腹膜透析、剖腹手术等检查或治疗后出现气腹。特异性气腹是指没有找到确切病因的气腹。非外科性气腹腹部症状不明显,腹肌紧张和压痛、反跳痛较轻,肠鸣音减弱,不伴有腹腔积液,可与胃肠道穿孔所致的气腹相鉴别。气腹发生后10～12h无肠管扩张表现,支持非外科性气腹。其治疗原则为解除病因及对症治疗。本例患者无明显腹部症状及体征,气腹治愈后未发现明显病因,推测原因可能由肺部炎性病变至肺泡破裂,气体进入肺间质,再沿支气管、血管鞘经肺门进入纵膈,由纵膈经横隔裂孔进入腹腔,应属于胸源性气腹;但患者胸部CT无肺间质气肿及纵膈气肿的表现,考虑可能与胸部CT检查在发病5d后,气体吸收有关,经抗炎及腹腔抽气等对症及支持治疗后好转,复查腹腔气体消失。