【病例摘要】 奴卡菌病治疗首选磺胺类药物，头孢类抗生素也有效。近年来由于糖尿病、艾滋病和恶性肿瘤的发病率逐渐升高，化疗药物、免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素的应用日益广泛，奴卡菌病的病例也屡屡可见。熟悉该病的特点并及早明确诊断，将大大改善病人的预后。 【一般资料】 患者男性57岁 【主诉】 因“发热，气短，右上腹痛5天”入院。 【病史】 5天前，患者受凉后出现鼻塞、流涕、发热，体温最高39.8℃,伴畏寒、寒颤，咳少量白黏痰，偶有灰黑色痰；伴右上腹持续性闷痛，纳差，恶心，呕吐(胃内容物)。无阵发性夜间呼吸困难。1年前诊断为糖尿病，未治疗。否认肝炎、结核病史。吸烟20支/天×40年。 【入院查体】 T38.6℃，P110/分，R25/分，BP150/60mmHg。神志清，急性病容，面色潮红，出汗较多。浅表淋巴结未及。心界不大，未闻及心脏杂音。右下肺少量湿啰音，未闻及哮鸣音。腹软，右上腹压痛及肝区叩痛(+)，无肌紧张反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。 【辅助检查】 血常规WBC19.7×109/L,GR85%,Hb137g/L,PLT127×109/L；尿常规尿糖(GLU)>55mmol/L,酮体(KET)>7.8μmol/L,无红、白细胞；血糖426mg/dl，肝肾功能：ALT65U/L,总胆红素(Tbil)1.37mg/dl,直接胆红素(Dbil)0.37mg/dl,K+2.8mmol/L,Na+121mmol/L,Cl-89mmol/L,HCO3-13.6mmol/L,Ca++8.6mmol/L,肌酐(Cr)1.3mg/dl,尿素氮(BUN)35.1mg/dl血气分析(鼻导管吸氧3L/min)pH7.395,pCO217.5mmHg,pO285.1mmHg,HCO3-10.5mmol/L;X线正位胸片：右下肺近膈处有2cm类圆形密度增高影。腹部超声：肝脏多发低回声灶。 【治疗】 给予病人头孢哌酮+舒巴坦2gq12h治疗，同时给予扩容、降糖和补钾治疗后，病人血糖降至200mg/dl，尿酮体消失。体温下降至T37.6℃左右。痰涂片、痰细菌培养、痰真菌培养和抗酸染色均阴性。血培养阴性(抗生素之前)。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)(-)。胸腹部CT示:双肺结节合并空洞，右侧少量胸水，肝右后叶有低密度灶。肺癌标志物Cyfra211，TPA及NSE均阴性，乙肝五项和甲胎蛋白(AFP)均阴性。超声心动图(UCG)、核素骨扫描均未见异常。入院后1周病人接受经皮肺穿刺检查，病理诊断：肺组织显慢性炎症，肺泡腔及间质内纤维组织增生，可见多量淋巴细胞及浆细胞浸润；革兰染色可见G-杆菌，Ziehl-Neelsen法抗酸染色阴性，而改良的弱酸染色见大量抗酸杆菌，高度怀疑为奴卡菌。药敏结果：对复方磺胺甲唑(复方新诺明，SMZ-TMPco)、亚胺培南、头孢曲松、头孢呋辛、四环素及阿米卡星敏感。根据药敏结果我们将抗生素调整为SMZ-TMPco2片bid，联合头孢曲松2gqd，1周后患者体温完全正常，咳嗽和腹痛消失。入院后第3周复查CT见病灶明显缩小。 【最后诊断】 奴卡菌病，2型糖尿病。