一例发生在诊断室的恐怖病例：CPR后溶栓的启发
发布时间：2006-11-14 20:27:41
分享【一般资料】 患者：xxx男35岁 【病史】 以反复胸前驱疼痛一天，持续、压榨性疼痛4小时伴抽搐入院。该患因昨日饮酒后反复出现胸前区疼痛，持续时间10~30分钟不等，服用救心丸可缓解，但入院前4小时疼痛不缓解，呈压榨性且额头大汗而***，在门诊ECG示ⅡⅢaVFST段抬高0.05~0.1mv，ⅠaVLV4。5。6ST段下移，V1。2。3呈QSorrS型。因疼痛难忍入病房。 【既往史】 一年前患前间壁心梗，无高血压、糖尿病病史。 【诊断过程】 查体未来得及！！在询问病史时突然大叫一声后，出现抽搐，口唇发绀，神志丧失，小便失禁。立即行CPR，监护示Vf，给予300J的能量除颤后转为窦律（72bpm）——→窦缓（阿托品1mgiv）——→室性逸搏——→室颤，再次给予300J的能量除颤后又转为窦律（96~110bpm），BP125/80mmHg。抢救共约10余分钟。但神志尚未转清，酣睡。后来烦躁不安，给予安定10mgiv入睡，后来给**50mgiv，NB等。但仍反复躁动不安，给予相应处理。平稳后ECG示ⅡⅢaVFST段呈弓背向上明显抬高，ⅠaVLV4。5。6ST段下移较前加深且V3。4。5R呈QS型，心肌酶回报正常，离子仅血清钾3.47mmol/L，余正常。常规用药，但因有明显的ECG改变，且发病（持续疼痛不逾6hr），虽行了CPR，但还给予了溶栓治疗，用的是NS100ml+UK150万U10min）的心肺复苏是其禁忌症，而其抢救共约10余分钟好象不能说是心肺复苏10分钟，而这种大面积的心梗及首发就是室颤的不急性溶栓好象也说不过去。溶栓是否有效有四个标准：1.2小时后ST回落50%，2.2小时后胸痛明显减轻及消失，3.溶栓开始后的2～３小时内出现与胸痛缓解和（或）ST下降相一致的再灌注心律失常。4.酶峰前移：CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内。病史述的不是很祥，只知第一项满足要求，这不能作为有效的标准。只能认为是溶栓失败，只能做PTCA，。（因条件所限，不能行PCI治疗）那只能向病人解释清楚了。心肌酶回报正常不能作为否认心梗的依据，因当时心肌酶谱还来不及表现，应多次查心肌酶谱，特别是灵每度高的CNTI，典型的心电图表现可以作为立既溶栓的依据。我非常支持对此病的诊断，不过还是要有心肌酶谱的支持。
指南上讲的很清楚，创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏是其禁忌症，而其抢救共约10余分钟好象不能说是心肺复苏10分钟，而这种大面积的心梗及首发就是室颤的不急性溶栓好象也说不过去。溶栓是否有效有四个标准：1.2小时后ST回落50%，2.2小时后胸痛明显减轻及消失，3.溶栓开始后的2～３小时内出现与胸痛缓解和（或）ST下降相一致的再灌注心律失常。4.酶峰前移：CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内。病史述的不是很祥，只知第一项满足要求，这不能作为有效的标准。只能认为是溶栓失败，只能做PTCA，。（因条件所限，不能行PCI治疗＞那只能向病人解释清楚了。 心肌酶回报正常不能作为否认心梗的依据，因当时心肌酶谱还来不及表现，应多次查心肌酶谱，特别是灵每度高的CNTI，典型的心电图表现可以作为立既溶栓的依据。我非常支持对此病的诊断，不过还是要有心肌酶谱的支持。
有关溶栓治疗的问题是否可参考一下所叙述? 一、溶栓治疗的适应症问题 TIMIⅢ试验、ISIS-2试验和GISSI-1试验均明确证实，静脉不能改善没有ST段抬高或束支传导阻滞AMI患者的临床后果。荟萃分析不稳定性心绞痛患者溶栓治疗增加MI的危险。合并心力衰竭或左束支传导阻滞患者溶栓死亡率为20％而溶栓整体死亡率为7.9％。 对年龄＞75岁的ST段抬高心肌梗死患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的风险性均很大。尽管研究表明，对年龄＞75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄＞75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可挽救10人生命，因此慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。 研究表明发现在发病12小时内进行溶栓可明显获益，若超过这一时间，则无获益，而且溶栓治疗可引起死亡率增加。但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，发病12-24h仍可考虑溶栓治疗。虽有ST段抬高，但起病>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。总之，应争取早期溶栓以挽救更多的生命，但对稍晚期（6-24h）的患者也应考虑，适当放宽溶栓治疗的“时间窗”。 高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。 二、溶栓治疗的禁忌症 由美国胸科医师学会（ACCP）和ACC/AHA公布了一系列AMI溶栓治疗的绝对和相对禁忌症，如表1和表2。两组学会指南的禁忌存在差异，如，ACC/AHA规定1年内非出血性脑卒中为绝对禁忌症，而ACCP则6个月内非出血性脑卒中为相对禁忌症；ACC/AHA指南禁忌症不包括急性心包炎，而ACCP为绝对禁忌症。ACC/AHA指南的禁忌症包括活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史、目前使用治疗剂量的抗凝剂（internationalnormalizedratio³2.0，即INR³2.0）、和既往使用SK和APSAC，而ACCP指南未提及上述情况。 正如ACCP和ACC/AHA的溶栓禁忌症存在差异，各个具体的临床工作人员和机构制定自己溶栓方案的绝对和相对禁忌症是否合理。对两种指南相对禁忌症患者，溶栓治疗应权衡治疗的益处和出血的风险性。 表1ACCP于1998年制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症 绝对禁忌症 主动脉夹层 急性心包炎 活动性出血 既往脑出血，脑血管疾病（血管瘤、动静脉畸形，脑肿瘤） 相对禁忌症 潜在性出血灶 6个月内的非出血性脑卒中或胃肠道、泌尿生殖道出血 2-4周内的外科大手术、脏器活检、不能压迫部位血管的穿刺、延长的心肺复苏导致胸部损伤或患者仍未清醒、严重创伤、或非严重头部外伤 就诊时严重高血压（收缩压>200mmHg和/或舒张压>120mmHg） 糖尿病视网膜病变和生理性月经并非禁忌症 出血素质史、肝功能不全史、肿瘤、妊娠史 表2ACC/AHA制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症和注意事项 禁忌症 既往脑出血，1年内非出血性脑卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血（不包括月经） 可疑主动脉夹层 注意事项/相对禁忌症 入院时严重未控制的高血压（BP>180/110mmHg） 绝对禁忌症内未包含的既往脑血管事件史或已知脑部病态 目前使用的治疗剂量抗凝药物（INR³2-3）；已知的出血素质 2-4周内的创伤，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏、近期（6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 斑竹讲的溶栓成功的间接指标是我们搞心血管医生应该掌握的基础，现在有文章提出以TIMIⅢ级为"金标准"，基层医院只能靠象斑竹说的那样：2小时后1）症状明显缓解、再灌注性心律失常；2）ECG：抬高的ST段回落＞50%；3）酶峰提前。不知斑竹对“金标准”的看法如何？ 禁忌症里讲“创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏”，我的理解是心肺复苏里的“创伤”即有胸外按压或电除颤；“或较长时间”是指按压的时间。不知斑竹怎样理解的？ 不知大家对他这样认识有没有异议？ ]
关于心电图，只有入院时的监护图，发上来：
汇报病情：后来监护示有偶发室早、有一次的短阵室速，心肌酶峰提前（10hr达高峰），查ECG示：ⅡaVF主波倒置，呈QS型，ⅡⅢaVFV1、2、3ST段明显回落如入院，ⅠaVLV4、5、6ST段回升。查：HR88bpmBP100/60mmHgR16次/分镇静药过后，仍有烦躁，问答正确。皮肤黏膜无出血点及淤癍；无乏氧症状，双肺可闻及少许罗音，心律整，心音低钝，无杂音。是否可考虑溶栓成功。 ]
请大家对此病例是否溶栓？以及此病溶栓是否有效？ 继续讨论，言之有理的可以加分，只要言之有物，重在参与!!!!
继续通报病情：第2白天发热T39.2℃血压偏低BP80/60mmHg心率正常HR88bpm时有烦躁，无乏氧，肺部可闻及罗音，心律整，无杂音。 化验：WBC15.2×109中性粒82.5％ （一）发热原因：考虑1，CPR时误吸导致吸入性肺炎；2，吸收热？ 大家见过吸收热T＞39℃的吗？还是考虑吸入性肺炎可能性大！现给予抗炎治疗。 （二）血压偏低的原因考虑右室梗的存在，CPR后的ECG支持！ 谈谈大家的看法，赐教！ 现在该患早已出院，把此病例拿来让大家讨论的目的已明确，因自己心有余悸！但该患在我院旁边居住，如离医院远的话，早就没命了，可是，我经常看到他还在开车（出租司机）呢！此病例是患者本人幸运。我们做大夫的，在这个病例的抢救与治疗中是否是幸运的？大家指点！！ ]
不明原因的心跳骤停病人的溶栓 在美国和加拿大每天大约有1000例原因未明的心跳骤停患者，病人数量多，复苏效果也不令人满意。因此Abu-laban等提出，CPR病人应扩大溶栓治疗的指征。Pirolo等早期的研究发现，对一组无脉性电活动的心跳骤停病人进行尸检发现，32%的死因为冠状动脉堵塞或肺栓塞。在成功复苏的心跳骤停病人行即刻血管造影，48%为急性冠状动脉堵塞，提示这些病人是有溶栓治疗指征的，许多作者已开始了溶栓治疗的尝试。其中Abu-laban正在进行的对成年心跳骤停行CPR者有选择地应用r-tPA的研究最具代表性。这是一个对无脉性电活动的CPR病人应用r-tPA的双盲、随机、有空白对照(安慰剂)的前瞻性临床研究，计划在两年内完成230例病人，方法是100mgr-tPA于15min内输入，评价院前及急诊复苏效果。目前不明原因心跳骤停病人在CPR过程中进行溶栓治疗的临床研究还刚刚起步，有待深入。虽然此例病人应用UK，也得到了救治，不知大家有否这方面的观察？ 总之，对于AMI和病人在CPR过程中及CPR后应用溶栓治疗，不仅没有明显的并发症增多，而且使存活率增加。对原因未明的心跳骤停，特别是有无脉性电活动的心跳骤停者，CPR过程中合并应用溶栓疗法也收到了良好的效果。认为CPR的同时及CPR后有选择性地应用溶栓治疗是提高存活率的有效方法。
希望此病例能作为一个专题讨论! 关于此病溶栓的问题，我在2005国际心肺复苏与心血管急救里面摘要了一段：“纤维蛋白溶解 开始标准CPR无效的心脏骤停病人用纤维蛋白溶解药(Tpa)已有成功报道，特别是急性肺栓塞或其他可能的原因引起的心脏骤停时更好。1个大样本临床研究表明，院前其他措施无反应的PEA心脏骤停使用tPA没有显示有明显疗效。 没有充分证据证明要求对心脏骤停病人用或不用纤维蛋白溶解治疗。只有在怀疑为肺栓塞引起的病人考虑使用。继续CPR不是纤溶的禁忌。” 此指南上没有对心梗的心肺复苏应用溶栓药的说明，不知大家能不能找到心梗病人CPR后运用溶栓药的理论依据？找到的有加分奖励!
是的，我也需要这方面的材料。望大家帮忙，支持斑竹加分。
原帖由bqg2006于2006-11-1518:36发表 继续通报病情：第2白天发热T39.2℃血压偏低BP80/60mmHg心率正常HR88bpm时有烦躁，无乏氧，肺部可闻及罗音，心律整，无杂音。 化验：WBC15.2×109中性粒82.5％ （一）发热原... 我来说说自己一点不很成熟意见吧．我认为患者的发热应该是ＣＲＰ中引起的肺吸入引起的肺部感染．虽然心梗也会有发热也会引起ＷＢＣ的升高，但是ＷＢＣ应该没有那么高，热没有达高热的程度。 另外血压偏低会不会存在有休克的表现呢？ 说的不对请大家指教！
