肺出血肾炎综合征病例讨论：咳嗽、咳痰，痰中带血，伴持续发热
发布时间：2006-11-08 16:50:03
分享【病例摘要】 【一般资料】 患者男性，35岁，汉族，农民，于2006年2月8日入院。 【病史】 患者于2006年1月10日左右出现流清涕、发热、头痛等“感冒”症状，当时验血、尿常规及胸透检查均未见异常。经口服板蓝根冲剂、青霉素V钾片等药物治疗症状消失。于1月30日开始出现咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，伴持续发热（体温最高达39℃），且乏力、盗汗、食欲欠佳。于2月3日在我院门诊就诊，行胸透检查提示双肺纹理增强。按“支气管炎”抗炎对症治疗5天，病情无好转。于2月8日中午，患者在活动中突发咯血，量约100ml，血呈鲜红色，无脓痰及异味，伴头晕、心悸、气促。当日由门诊医生以“肺结核，贫血原因待查”收入传染科住院治疗 【既往史】 既往否认结核病史，否认肾小球肾炎及心脏疾病史，否认血液系统疾病史。 【查体】 T39.3℃，P92次/分，R26次/分，BP160/100mmHg，意识清楚，贫血貌，未见皮肤黄染及出血点。全身无水肿，浅表淋巴结无肿大。双肺可闻及散在湿啰音，心脏检查未见异常，肝脾未及，双肾区轻度叩击痛，腹部无移动性浊音，神经系统检查未见异常。 【辅助检查】 血常规RBC1.58×1012/L，WBC11.6×109/L，Hb40g/L，PLT115×109/L，ESR46mm/h；尿蛋白（+）。镜检：RBC（+）/HP，颗粒管型2～3个/HP；BUN23mmol/L，CO2CP24mmol/L，Na+、K+、Cl-、Ca2+及T.A.G浓度均正常。肝功能正常。骨髓涂片检查示增生像改变；胸正位片示上、中、下野散在小斑片状影，边缘欠清晰；心电图检查未见异常。 【治疗】 入院后按“肺结核”给予足量利福平、异烟肼、吡嗪酰胺抗结核治疗，并给予头孢哌酮3g每日一次静滴，同时采取支持治疗。如上治疗5天，除咯血稍减轻外，其余症状改善不明显。住院第7天尿常规检查：尿蛋白（++）、RBC（+++）/HP，ESR54mm/h，血BUN42mmo/L，CO2CP18mmol/L。住院后反复行痰涂片抗酸染色及脱落细胞学检查5次，均未见到抗酸杆菌及癌细胞，但可见含铁血黄素细胞。住院第10天咯血再次复发，并有鼻出血。经会诊以“贫血原因待查”转入内科。 【讨论】 1本病例有何临床特点？（1）青年男性，病程进展迅速，病前有上呼吸道感染史。（2）咳嗽、咯血、血压升高。（3）进行性贫血，且与咯血程度不相等。（4）尿蛋白进行性增多，血尿素氮渐进性升高。（5）X线胸片可见双肺散在小斑片状影，边缘欠清楚。（6）痰中可找到含铁血黄素细胞。2诊断为什么病？肺出血肾炎综合征。此综合征为少见病，多发于青年。病前常有上呼吸道感染史。多数人认为本病与自身免疫有关，由于呼吸道病毒感染等因素引起肺泡基底膜抗原性变，产生抗基底膜抗体，该抗体作用于肺泡毛细血管基底膜和肾小球基底膜，引起肺出血和肾炎。典型表现为肺、肾损害出现的咯血，伴咳嗽、气促，肺部湿啰音；X线表现为肺部迁移性浸润灶；痰中有含铁血黄素细胞以及血尿、蛋白尿和（或）管型尿；肾功能进一步损害可有水肿和高血压。本病病情发展快，常伴有严重贫血。一般在数月或数年内死于大咯血、呼吸衰竭或尿毒症。国外有人提出本病的诊断标准包括抗肾小球基底膜抗体检查以及免疫荧光检查。因条件所限，本例未能做免疫指标检查。3本病应与哪些疾病进行鉴别？（1）肺结核伴肾损害。（2）肺炎伴肾炎。（3）尿毒症性肺炎。（4）结节性多动脉炎。（5）特发性肺含铁血黄素沉着症
请在此处粘贴或输入加密内容病例特点；一）患者男性，35岁，汉族，农民 二）反复发热头痛，后出现咳嗽咯血。按肺结核治疗无效。 三）查体：T39.3℃，P92次/分，R26次/分，BP160/100mmHg，意识清楚，贫血貌。尿蛋白（+）。镜检：RBC（+）/HP，颗粒管型2～3个/HP。住院第7天尿常规检查：尿蛋白（++）、RBC（+++）/HP，ESR54mm/h，血BUN42mmo/L，CO2CP18mmol/L。住院后反复行痰涂片抗酸染色及脱落细胞学检查5次，均未见到抗酸杆菌及癌细胞，但可见含铁血黄素细胞。 诊断；肺出血－肾炎综合征 鉴别诊断；肺结核。支气管扩张。支气管炎。尿毒症伴咯血者。 ]
晚了一点 请在此处粘贴或输入加密内容肺出血-肾炎综合征（Goodpasturessyndrome）可能系病毒感染和／或吸入某些化学性物质引起原发性肺损害。由于肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故可以引起继发性肾损伤。本病的特征为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、血和累及的组织中有抗基底膜抗体。 【病因】 明确的病因尚未证实，但多推测与感染特别是病毒感染有关。另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢（烃）化合物史。故认为这些化学物质和／或病毒可能是致病因子。 【发病机制】 目前已公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜，后者刺激机体产生抗肺基膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应。由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原，故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，损伤肾小球。 【临床表现】 发病前不少患者有呼吸道感染，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前，长者数年（最长可达12年），短者数月，少数则在肾炎后发生。X线检查见两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及近膈肌处清晰，常一侧较重，有的无咯血史，但经痰含铁血黄素及胸片检查证实有出血。在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。 肾脏表现：每例均有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼血尿。肾功能减退，然而进展速度不一，有的患者可在1～2日内呈现急性肾功能衰竭，大多数在数周至数月内发展至尿毒症，少数演变较慢，有稳定在原水平或缓解以后又复发者。 血清学检查：抗肾小球基膜抗体效价均增高而其他自身抗体均阴性，个别病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗体浓度不一定和肺、肾病变的严重度成比例。 【病理说明】 肺表面弥漫性出血，切面可见水肿和陈旧的出血。镜检见肺泡内出血，肺泡腔内常有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞，局灶性肺泡纤维组织增殖。免疫荧光检查显示肺泡间隔和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白和C3呈线状沉积，肾脏病理改变似急进性肾小球肾炎。此外，早期肾小球毛细血管呈局灶和节段性坏死，后期肾小球周围有淋巴细胞浸润为一特点。 【诊断说明】 根据反复咯血、血尿、X线征象及痰中含铁血黄素细胞阳性即可作出诊断，单纯有肺部表现则要和特发性肺含铁血黄素沉着症鉴别。候肾脏症状出现后诊断较易，但要和坏死性血管炎有肺及肾表现者、尿毒症伴咯血者鉴别。 治疗说明】 同新月体肾炎，采取综合疗法。血浆置换与皮质激素和环磷酰胺等合并使用，即可清除和降低血清抗肾基膜抗体浓度，同时可清除对体内组织有损伤的物质α、β补体等，从而减轻和改善肾和肺的病变。血浆置换和激素免疫抑制剂无效病例，可考虑双肾切除。肺出血明显者以腹膜透析为宜。透析过渡几个月或半年以上，一俟血液内抗肾基膜抗体消失后可施行肾移植，可避免移植肾复发肾炎发生。。 回复不结合病例特点不予加分－－过眼云烟 ]
本病例有何临床特点:1、先有流清涕、发热、头痛等“感冒”症状；2、咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，伴持续发热（体温最高达39℃），且乏力、盗汗、食欲欠佳；3、肺结核”给予足量利福平、异烟肼、吡嗪酰胺抗结核治疗，无效；4、检验检查：T39.3℃，P92次/分，R26次/分，BP160/100mmHg，ESR46mm/h；尿蛋白（+）。镜检：RBC（+）/HP，颗粒管型2～3个/HP；5、胸透检查提示双肺纹理增强，双肺可闻及散在湿啰音，双肾区轻度叩击痛。 诊断：肺出血－肾炎综合征 鉴别：1、坏死性血管炎有肺及肾表现者2、尿毒症伴咯血 ]
1、病例特点： 1、35岁男性患者，农民，持续发热、头痛约1月，咳嗽、咳痰，偶有痰中带血约9天； 2、既往否认结核病史，否认肾小球肾炎及心脏疾病史，否认血液系统疾病史，按“肺结核”给予足量抗结核治疗及抗炎治疗，疗效不显著。 3、查体：T39.3℃，P92次/分，R26次/分，BP160/100mmHg，意识清楚，贫血貌，未见皮肤黄染及出血点。全身无水肿，浅表淋巴结无肿大。双肺可闻及散在湿啰音，双肾区轻度叩击痛，腹部无移动性浊音，神经系统检查未见异常。 4、辅助检查：有贫血情况、肾功受损、尿中有蛋白、红细胞，血沉增快。骨髓涂片检查示增生像改变；胸正位片示上、中、下野散在小斑片状影，边缘欠清晰；住院第7天尿常规检查：尿蛋白（++）、RBC（+++）/HP，ESR54mm/h，血BUN42mmo/L，CO2CP18mmol/L。住院后反复行痰涂片抗酸染色及脱落细胞学检查5次，均未见到抗酸杆菌及癌细胞，但可见含铁血黄素细胞。 诊断：肺出血－肾炎综合征 根据反复咯血、血尿、X线征象及痰中含铁血黄素细胞阳性即可作出诊断，单纯有肺部表现则要和特发性肺含铁血黄素沉着症鉴别。候肾脏症状出现后诊断较易，但要和坏死性血管炎有肺及肾表现者、尿毒症伴咯血者鉴别。 治疗措施： 采取综合疗法。血浆置换与皮质激素和环磷酰胺等合并使用，即可清除和降低血清抗肾基膜抗体浓度，同时可清除对体内组织有损伤的物质α、β补体等，从而减轻和改善肾和肺的病变。 ]
一、诊断： 1、肺出血肾炎综合征 2、特发性肺含铁血黄素沉着症？（尿可见镜下血尿，无尿毒症，可能性不大） 二、诊断依据： 1、 患者男性，35岁，汉族，农民 2、 一月前有感冒发热病史，经治疗好转 3、 10天前又出现咳嗽、咳痰、偶有痰中带血，最后一次在活动中突咯血约100ml。过程中伴持续发热。且乏力、盗汗、食欲减退。 4、 按支气管炎及肺结核治疗无效。 5、 查体：T39.3℃，P92次/分，R26次/分，BP160/100mmHg，意识清楚，贫血貌，未见皮肤黄染及出血点。全身无水肿，浅表淋巴结无肿大。双肺可闻及散在湿啰音，心脏检查未见异常，双肾区轻度叩击痛 6、 辅助检查：血常规RBC158×1012/L，WBC11.6×109/L，Hb40g/L，ESR46mm/h；尿蛋白（+）。镜检：RBC（+）/HP，颗粒管型2～3个/HP；BUN23mmol/L，CO2CP24mmol/L，Na+、K+、Cl-、Ca2+及T.A.G浓度均正常。 7、 骨髓涂片检查示增生像改变；胸正位片示上、中、下野散在小斑片状影，边缘欠清 8、 心电图检查未见异常。 9、 反复行痰涂片抗酸染色及脱落细胞学检查，均未见到抗酸杆菌及癌细胞，但可见含铁血黄素细胞 三、鉴别诊断： 1、 特发性肺含铁血黄素沉着症：肾脏表现不明显，无尿毒症表现 2、 尿毒症伴咳血：无铁血黄素细胞 3、 死性血管炎有肺及肾表现：无铁血黄素细胞 4、 肺结核：无铁血黄素细胞、肺片不支持、肾功能减退也不支持 5、 支气管扩张：无铁血黄素细胞、肾功能减退也不支持 6、 肺癌：胸片不支持、无铁血黄素细胞 7、 肺炎：无铁血黄素细胞、肾功能减退也不支持 四、治疗： 1、 抗感染、止血、支持等治疗 2、 采取综合疗法，血浆置换与皮质激素和环磷酰胺等合并使 3、 透析 4、 肾移植 ]
患者于2006年1月10日左右出现流清涕、发热、头痛等“感冒”症状，当时验血、尿常规及胸透检查均未见异常。经口服板蓝根冲剂、青霉素V钾片等药物治疗症状消失。于1月30日开始出现咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，伴持续发热（体温最高达39℃），且乏力、盗汗、食欲欠佳。于2月3日在我院门诊就诊，行胸透检查提示双肺纹理增强。按“支气管炎”抗炎对症治疗5天，病情无好转。于2月8日中午，患者在活动中突发咯血，量约100ml，血呈鲜红色，无脓痰及异味，伴头晕、心悸、气促。当日由门诊医生以“肺结核，贫血原因待查”收入传染科住院治疗，既往否认结核病史，否认肾小球肾炎及心脏疾病史，否认血液系统疾病史。 入院时查体：T39.3℃，P92次/分，R26次/分，BP160/100mmHg，意识清楚，贫血貌，未见皮肤黄染及出血点。全身无水肿，浅表淋巴结无肿大。双肺可闻及散在湿啰音，心脏检查未见异常，双肾区轻度叩击痛，腹部无移动性浊音，神经系统检查未见异常。 辅助检查：血常规RBC158×1012/L，WBC11.6×109/L，Hb40g/L，ESR46mm/h；尿蛋白（+）。镜检：RBC（+）/HP，颗粒管型2～3个/HP；BUN23mmol/L，CO2CP24mmol/L，Na+、K+、Cl-、Ca2+及T.A.G浓度均正常。骨髓涂片检查示增生像改变；胸正位片示上、中、下野散在小斑片状影，边缘欠清晰；心电图检查未见异常。 治疗经过：入院后按“肺结核”给予足量利福平、异烟肼、吡嗪酰胺抗结核治疗，并给予头孢哌酮3g每日一次静滴，同时采取支持治疗。如上治疗5天，除咯血稍减轻外，其余症状改善不明显。住院第7天尿常规检查：尿蛋白（++）、RBC（+++）/HP，ESR54mm/h，血BUN42mmo/L，CO2CP18mmol/L。住院后反复行痰涂片抗酸染色及脱落细胞学检查5次，均未见到抗酸杆菌及癌细胞，但可见含铁血黄素细胞。住院第10天咯血再次复发，并有鼻出血。经会请在此处粘贴或输入加密内容 ]
1.临床特点： 咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，伴持续发热，且乏力、盗汗、食欲欠佳。 活动中突发咯血，量约100ml，血呈鲜红色，无脓痰及异味，伴头晕、心悸、气促。 血常规RBC158×1012/L，WBC11.6×109/L，Hb40g/L，ESR46mm/h；尿蛋白（+）。 T39.3℃，P92次/分，R26次/分，BP160/100mmHg，意识清楚，贫血貌，未见皮肤黄染及出血点。 胸正位片示上、中、下野散在小斑片状影，边缘欠清晰。 可见含铁血黄素细胞。 骨髓涂片检查示增生像改变。 ２．诊断： １．肺出血－肾炎综合症。 ２．特发性肺含铁血黄素沉着症？ ３．肺部感染。 ３．鉴别诊断： １．支气管扩张症。 ２．肺结核。 ３．肺癌。 ]
（1）本病例有何临床特点？ 1.患者男性，35岁，汉族，农民， 2.咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，伴持续发热（体温最高达39℃），且乏力、盗汗、食欲欠佳。 3.按“支气管炎”抗炎对症治疗5天，病情无好转。于2月8日中午，患者在活动中突发咯血，量约100ml，血呈鲜红色，无脓痰及异味，伴头晕、心悸、气促。 4.辅助检查：血常规RBC158×1012/L，WBC11.6×109/L，Hb40g/L，ESR46mm/h；尿蛋白（+）。镜检：RBC（+）/HP，颗粒管型2～3个/HP；BUN23mmol/L，CO2CP24mmol/L，Na+、K+、Cl-、Ca2+及T.A.G浓度均正常。骨髓涂片检查示增生像改变；胸正位片示上、中、下野散在小斑片状影，边缘欠清晰；心电图检查未见异常。 5.入院后按“肺结核”给予足量利福平、异烟肼、吡嗪酰胺抗结核治疗，症状改善不明显。 （2）诊断为什么病？ 诊断为：肺癌。 （3）鉴别诊断： 1.肺炎、2.肺脓肿、3.肺结核瘤、4.肺门淋巴结核、5.结核性胸膜炎。 ]
参与一下，作为学习吧！ （1）本病例的临床特点：1、患者男性，35岁。2、感冒20天后出现咳嗽、咳痰，痰中带血，伴持续发热，按支气管炎治疗无效。2、28天后出现咯血。3、查体：T39.3℃，BP160/100mmHg，意识清楚，贫血貌，双肺可闻及散在湿啰音，双肾区轻度叩击痛。4、辅助检查：血常规RBC158×1012/L，WBC11.6×109/L，Hb40g/L，ESR46mm/h；尿蛋白（+）。镜检：RBC（+）/HP，颗粒管型2～3个/HP；BUN23mmol/L，CO2CP24mmol/L。骨髓涂片检查示增生像改变；胸正位片示上、中、下野散在小斑片状影，边缘欠清晰；5、反复行痰涂片抗酸染色及脱落细胞学检查未见到抗酸杆菌及癌细胞，但可见含铁血黄素细胞。抗结核治疗无效。 （2）诊断为什么病：根据以上特点，初步诊断为肺出血——肾炎综合症，但也有不太支持的地方。 （3）本病应与哪些疾病进行鉴别：1、特发性肺含铁血黄素沉着症：表现为反复咯血，贫血、呼吸困难及低氧血症，胸片有弥漫性肺腺泡结节样改变。痰或支气管灌洗液内有含铁血黄素巨噬细胞。2、血行播散型肺结核： 常是原发性肺结核发展的后果。主要见于小儿时期，特别是婴幼儿。一般表现为发热、消瘦、倦怠和食欲不振等，X线检查可见两肺均匀散布的粟粒状病灶。结核菌素试验阳性。3、流行性出血热：多有流行病学资料，表现为发热、三红、三痛、皮肤粘膜瘀点，严重者出血。典型的四期表现（发热期、少尿期、多尿期、恢复期）。 ]
(1)本病例有何临床特点？ 答:发热,出血,肾脏损伤三大症状。 （2）诊断为什么病？ 答:流行性出血热。 （3）本病应与哪些疾病进行鉴别？ 答:本病发热需与上感、流感、流脑、钩体病、败血症等相鉴别；出血需与肺结核、血小板减少性疾病、急性白血病等鉴别；肾功能衰竭需与各种肾脏病鉴别。
