病例分析：持续高热、便血、进行性消瘦
发布时间：2006-05-08 21:18:49
分享【病例摘要】 【一般资料】 患者，男，25岁 【主诉】 因“高热１个月，便血１５日”入院。 【病史】 患者１月前起无明显诱因出现畏寒、发热、体温持续３９度以上。解小量黏液便，伴有里急后重感。当地按“细菌性痢疾”给予诺氟沙星、氨苄西林、阿米卡星及补液对症处理，高热不退，出现全腹胀痛、呕吐等症状。解黏液样便日达１０余日。半个月前开始解少量暗红色大便，逐渐转为鲜红色，便血量逐渐增多。发病以来体重进行性下降，１个月内体重下降１６公斤。发病后无关节肿痛、眼睑水肿等。 【既往史】 平素体健。无酗酒史,否认肺结核病史。 【查体】 体温４０。２度、脉搏１００次／分、呼吸２４次／分、血压７５／４５ＭＭＨＧ。神志清楚，消瘦，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大。心律１００次／分，律齐。双肺听诊无异常。腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，脐周及左侧腹部压痛，无腹肌紧张、反跳痛。肝肋下２厘米，质软、轻触痛，边缘光滑无结节感。脾肋下刚触及。全腹无肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。无关节红肿、杵状指、肝脏。下肢无水肿。病理征未引出。直肠指检：括约肌松弛，无内外痔，指套附着鲜血，未触及肿块。 【实验室检查】 血红蛋白４６Ｇ／Ｌ，红细胞１．８８＊１０～１２／Ｌ。白细胞４．１＊１０～９／Ｌ，中性０．６８，淋巴０．２６．肝功能：白蛋白２８．６Ｇ／Ｌ，球蛋白１８Ｇ／Ｌ，ＡＬＴ１７１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２４７Ｕ／Ｌ，ＡＫＰ２１１Ｕ／Ｌ，ＡＦＰ＜２０Ｇ／Ｌ．ＥＳＲ２４ＭＭ／Ｈ，ＣＥＡ（－）．大便常规：红色稀便，红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），隐血试验（＋＋＋），未见虫卵及阿米巴滋养体．伤寒杆菌Ｈ型、Ｏ型、副伤寒Ａ型、Ｂ型、Ｃ型均为阴性。尿常规正常。Ｘ线、胸片无异常。 【最后诊断】 溃疡性结肠炎(重度) 【诊断依据】 患者查粪未找到阿米巴滋养体，培养无致病菌生长．血培养（－）．肾功能正常．床边腹平片报告未见游离气体、液平．行结肠镜检查：进镜５０ＣＭ，达降结肠中段，所见黏膜粗糙呈颗粒状，充血水肿明显，见多数糜烂及溃疡附着黄白苔．病变分布呈连续性．所见肠段蠕动基本消失．符合病理所见:全结肠黏膜充血水肿,不规则小溃疡形成.黏膜呈重度炎症,杯状细胞减少,腺上皮白细胞浸润,隐窝脓肿形成.符合重度溃疡性结肠炎． 【鉴别诊断】 1、急性坏死性肠炎本病表现为上腹或脐周较为固定的阵发性加剧的绞痛．排血量少时粪呈棕褐色，多时呈洗肉水样，特殊腥臭．便后无明显里急后重感．本例有较多不符之处．2、结肠癌本例有腹痛、便血、进行性消瘦，应考虑到结肠癌的可能性．但是，本例病人较年轻，全身炎症反应表现较明显，腹部至今无包块，而病情重，因此，结肠癌可能性不大．3、急性憩室炎腹痛多在左下部，持续时间较长，伴有阵发性痉挛性疼痛．往往有白细胞增高．便血是常见并发症之一，表现为周期性小量出血或急性大量出血．不符合本例病情演变过程．4、细菌性痢疾、阿米巴痢疾本例病史中有里急后重感，大便为黏液样，但是，病人病程发展快，病情凶险，经多种抗菌药轮番应用未能控制，反而恶化，外周血象不高．大便镜检以红细胞为主，未见阿米巴滋养体．因此细菌性痢疾、阿米巴痢疾可能性不大． 【病例讨论】 溃疡性结肠炎是一原因未明的主要发生在结肠黏膜层的炎症性病变，以溃疡糜烂为主，多累及远端结肠，亦可遍及全部结肠，以血性黏液便、腹痛、里急后重为主要症状．病情轻重悬殊，多数病程缓慢，有反复发作的趋势，亦有重度急性爆发者．以２０～４０岁为多．临床上分为初发型、慢性复发型、慢性持续型及急性爆发型．初发型症状轻重不等。慢性复发型症状较轻，治疗后常有长短不等的缓解期。慢性持续型常持续数周至数年，倾向于进行性。急性爆发型有高热、严重中毒症状，可并发中毒性结肠扩张、穿孔、败血症等。可按程度分为轻度、中度、重度。轻度病人首选柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸治疗。中度病人也可首选柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸治疗，若效果欠佳，可口服糖皮质激素，待症状控制后在减量并用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸维持。此例病人属急性爆发型，病情危重，其治疗原则应：1、禁食，静脉内高营养支持疗法，注意补充全血、血浆及白蛋白，纠正水电解质紊乱；2、静脉使用糖皮质激素，可用**或氢化可的松；3、静脉使用抗菌药；4、近来有报道糖皮质激素治疗效果欠佳的病人可用环孢素4MG/（KG。D）静滴，据临床研究可降低外科手术率；若出现中毒性巨结肠、肠穿孔或内科难以控制的大量血便应及时外科手术。对糖皮质激素或环孢素治疗反应欠佳的重型病人，也可考虑手术外科治疗。 【后续治疗】 该病人经积极内科治疗后，腹痛、腹泻、黏液便等症状缓解。1个月后复查结肠镜，见病变累及全结肠，黏膜溃疡及糜烂已基本消失，可见散在炎**肉形成，黏膜充血水肿，脆性增加。激素逐渐减量，2个月后停用，口服柳氮磺吡啶维持治疗。病情稳定，大便每日1~2次，少许黏液，已无血便，体重回升，一般情况良好。
1、该病的诊断、诊断依据: 诊断：溃疡性结肠炎 依据：1）男，25岁，高热１个月，便血１５日。解小量黏液便，伴有里急后重感。解黏液样便日达１０余日。半个月前开始解少量暗红色大便，逐渐转为鲜红色，便血量逐渐增多。发病以来体重进行性下降。 2）体温４０。２度，直肠指检：括约肌松弛，无内外痔，指套附着鲜血，未触及肿块。脐周及左侧腹部压痛，无腹肌紧张、反跳痛。肝肋下２厘米，质软、轻触痛 3）血红蛋白４６Ｇ／Ｌ，红细胞１．８８＊１０～１２／Ｌ。白细胞４．１＊１０～９／Ｌ，中性０．６８，淋巴０．２６．肝功能：白蛋白２８．６Ｇ／Ｌ，球蛋白１８Ｇ／Ｌ，ＡＬＴ１７１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２４７Ｕ／Ｌ，ＡＫＰ２１１Ｕ／Ｌ，ＡＦＰ＜２０Ｇ／Ｌ．ＥＳＲ２４ＭＭ／Ｈ，ＣＥＡ（－）．大便常规：红色稀便，红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），隐血试验（＋＋＋），未见虫卵及阿米巴滋养体．伤寒杆菌Ｈ型、Ｏ型、副伤寒Ａ型、Ｂ型、Ｃ型均为阴性。尿常规正常。Ｘ线、胸片无异常。 2、进一步检查： 结肠镜，大便培养、钡灌肠 3、鉴别诊断： 1）细菌性痢疾：有急性菌痢病史，大便培养有痢疾杆菌，抗菌治疗有效 2）阿米巴肠炎：主要侵犯右结肠，大便可以找到阿米巴滋养体等，不支持 3）伤寒:呈稽留热型。有缓脉等，伤寒杆菌Ｈ型、Ｏ型、副伤寒Ａ型、Ｂ型、Ｃ型均阴性不支持 4）大肠癌：多见于中年以后，直肠指检可触及肿块，ＣＥＡ（－）也不支持 4、治疗： 1）一般治疗：休息、饮食、营养，注意水电解质平衡，可以输血、血浆，护肝等 2）药物治疗：SASP：定期查血象。糖皮质激素。免疫抑制剂。必要时手术治疗。 ]
一、该病的诊断、 伤寒 二、诊断依据 1、高热且相对缓脉：体温４０。２度、脉搏１００次／分、呼吸２４次／分、血压７５／４５ＭＭＨＧ 2、贫血：血红蛋白４６Ｇ／Ｌ，红细胞１．８８＊１０～１２／Ｌ。白细胞４．１＊１０～９／Ｌ，中性０．６８，淋巴０．２６． 3、肝功能损害：白蛋白２８．６Ｇ／Ｌ，球蛋白１８Ｇ／Ｌ，ＡＬＴ１７１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２４７Ｕ／Ｌ，ＡＫＰ２１１Ｕ／Ｌ，ＡＦＰ＜２０Ｇ／Ｌ．ＥＳＲ２４ＭＭ／Ｈ，ＣＥＡ 4、肠出血：直肠指检：括约肌松弛，无内外痔，指套附着鲜血，未触及肿块。 三、进一步检查 完善常规检查及肥大氏反应等 四、鉴别诊断 应与恶型疟疾，钩体病、出血热、等相鉴别 五、治疗 对症支持治疗外首先氯霉素或氨苄青霉素 ]
初步诊断：溃疡性结肠炎 依据：１患者，男，25岁，主诉高热１个月，便血１５日，解小量黏液便，伴有里急后重感，体重进行性下降．２查体：Ｔ：４０．２。Ｃ，Ｐ１００次／分，ＢＰ７５／４５ｍｍＨｇ，神志清楚，消瘦，重度贫血貌，。腹稍胀，脐周及左侧腹部压痛，无腹肌紧张、反跳痛。肝肋下２厘米，质软、轻触痛，边缘光滑无结节感。直肠指检：括约肌松弛，无内外痔，指套附着鲜血，未触及肿块。３实验室检查，贫血，肝功能损害，血沉增高，粪便检查可见红，白细胞，未找到虫卵和阿米巴滋养体。 进一步检查：血清蛋白电泳，结肠镜检查，Ｘ线钡剂灌肠， 鉴别诊断：１慢性细菌性痢疾，有急性细菌性痢疾史，从粪便中可分离出痢疾杆菌；２慢性阿米巴肠病，粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体；３血吸虫病，有疫水接触史，粪便中可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性，可有肝脾肿大，血中嗜酸粒细胞增多；４结肠癌，直肠指诊可能触及肿块；５克隆病，持续性腹痛，常见于右下腹部，排便后腹痛不缓解，常伴有腹块，粪便中常无鲜血。 治疗：１一般治疗，休息，镇静，饮食，止泻，治疗贫血，补液和静脉营养； ２药物治疗，ＡＣＴＨ。肾上腺皮质激素，ＳＡＳＰ和５－ＡＳＡ； ３外科治疗。 ]
1.初步诊断(1)急性出血性坏死性肠炎(2)重度贫血 诊断依据:(1)青年男性,１月前起无明显诱因出现畏寒、发热、体温持续３９度以上。解小量黏液便，伴有里急后重感,经治疗后仍旧高热不退，并出现全腹胀痛、呕吐等症状(2)半个月前开始解少量暗红色大便，逐渐转为鲜红色，便血量逐渐增多。发病以来体重进行性下降，１个月内体重下降１６公斤(3)ＰＥ：体温４０。２度、脉搏１００次／分、呼吸２４次／分、血压７５／４５ＭＭＨＧ。消瘦，重度贫血貌，腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，脐周及左侧腹部压痛，无腹肌紧张、反跳痛。肝肋下２厘米，质软、轻触痛，边缘光滑无结节感。脾肋下刚触及。全腹无肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。直肠指检：括约肌松弛，无内外痔，指套附着鲜血，未触及肿块。(4)实验室检查：血红蛋白４６Ｇ／Ｌ，红细胞１．８８＊１０～１２／Ｌ。白细胞４．１＊１０～９／Ｌ，中性０．６８，淋巴０．２６．肝功能：白蛋白２８．６Ｇ／Ｌ，球蛋白１８Ｇ／Ｌ，ＡＬＴ１７１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２４７Ｕ／Ｌ，ＡＫＰ２１１Ｕ／Ｌ，ＡＦＰ＜２０Ｇ／Ｌ．ＥＳＲ２４ＭＭ／Ｈ，ＣＥＡ（－）．大便常规：红色稀便，红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），隐血试验（＋＋＋），未见虫卵及阿米巴滋养体． 2.进一步检查:X线检查,钡剂灌肠检查,肠镜等 3、鉴别诊断:本病应与急性细菌性痢疾,肠结核,肠伤寒,阿米巴性肠炎等相鉴别. 4.本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。 1.一般治疗休息、禁食，腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。 2.纠正水电解质紊乱本病失水、失钠和失钾者较多见。3.抗休克迅速补充有效循环血容量。4.抗生素控制肠道内感染可减轻临床症状.5.肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。6.对症以及支持疗法严重腹痛者可予度冷丁；高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。 ]
本人也来试试分悉一下1、该病的诊断:直肠癌待排、下消化道出血查因、贫血。诊断依据：解黏液样便日达１０余日。半个月前开始解少量暗红色大便，逐渐转为鲜红色，便血量逐渐增多。发病以来体重进行性下降，１个月内体重下降１６公斤，全腹胀痛、呕吐等症状红色稀便，大便常规：红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），隐血试验（＋＋＋）， 2、进一步检查：做腹部ＣＴ、直肠镜检、必要进行剖腹探查、肝功能Ｂ超。 3、鉴别诊断：须跟痔疮出血、上消化道大出血出现便血、肝硬化肝癌腹壁血管曲张破裂出血！ 4、治疗：配血扩容止血输血浆等对症治疗 ]
]诊断:阿米巴痢疾,肝脓肿?下消化道出血,失血性贫血;依据:1.发热,体重下降;2.起病是以发热开始,有大便异常,里急后重,后出现出血,3.肝功能损害;4.贫血;5体检:腹部软,左侧压痛,肛门松弛,带血:6.检验见血象不高,HGB低,伤寒可以排除;ESR升高,阿米巴未见,检出率不高有可能进一步检查:肝胆B超,结肠镜检,大便检查找阿米巴,鉴别:1.菌痢2.肠结核,3.CROHN病4.治疗:抗阿米巴(灭滴灵) ]
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1、该病的诊断：溃疡性结肠炎、恶性组织细胞病？ 诊断依据：（1）青年男性，25岁。（2）１月前出现畏寒、发热，解小量黏液便，伴有里急后重感，半个月前开始解少量暗红色大便，逐渐转为鲜红色，便血量逐渐增多。发病以来体重进行性下降，病后无关节肿痛、眼睑水肿等。（3）体温４０。２度，血压７５／４５ＭＭＨＧ，消瘦，重度贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。腹稍胀，脐周及左侧腹部压痛，肝肋下２厘米，质软、轻触痛，边缘光滑无结节感。脾肋下刚触及，肠鸣音较弱。（4）直肠指检：括约肌松弛，无内外痔，指套附着鲜血，未触及肿块。（5）血红蛋白４６Ｇ／Ｌ，红细胞１．８８＊１０～１２／Ｌ。白细胞４．１＊１０～９／Ｌ，中性０．６８，淋巴０．２６．肝功能：白蛋白２８．６Ｇ／Ｌ，球蛋白１８Ｇ／Ｌ，ＡＬＴ１７１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２４７Ｕ／Ｌ，ＡＫＰ２１１Ｕ／Ｌ，ＡＦＰ＜２０Ｇ／Ｌ．ＥＳＲ２４ＭＭ／Ｈ，ＣＥＡ（－）．大便常规：红色稀便，红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），隐血试验（＋＋＋），未见虫卵及阿米巴滋养体．伤寒杆菌Ｈ型、Ｏ型、副伤寒Ａ型、Ｂ型、Ｃ型均为阴性。尿常规正常。Ｘ线、胸片无异常。 2、进一步检查：血常规、电解质、肝肾功能、骨髓检查及病理学检查、细胞化学与免疫细胞化学检查、X线钡剂灌肠检查、结肠镜检查、粘膜活捡。 3、鉴别诊断及依据：（1）细菌性痢疾：常有不洁饮食史，常有发热、腹痛、腹泻粘液血便、里急后重，抗菌药物治疗有效，粪便培养分离分离出痢疾杆菌，结肠镜检时取粘液脓性分泌物培养的出性率较高。 （2)阿米巴痢疾：常有腹痛、腹泻果酱样便，病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘深切，溃疡间粘膜正常。粪便或结肠镜取出的分泌物中可找到阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。 （3）血吸虫病：在流行病区有疫水接触史，粪便检查可见血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检在急性期可见直肠粘膜有黄褐色颗粒，活检压片或组织病理检查，可见血吸虫卵。患者常伴肝脾肿大。 （4）肠易激综合征：粪便有粘液但无脓血，可有便秘和腹泻交替，常伴腹痛、腹胀、肠鸣及全身神经官能症，各种检查无明显品质病变发现，症状与情绪、精神状况密切相关。 （5）Crohn病：以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、腹块、便血、消瘦、贫血、低白蛋白血症等营养障碍等肠外表现，好发于末端回肠和右半结肠。 （6）结肠癌：多见于中年以后，常有便血、大便形状改变，肛门指诊常能触到肿块，粪潜血常阳生，X线钡剂灌纤维结肠镜检，有鉴别诊断价值。 （7）白血病：常有发热，进行性贫血，出现皮肤苍白、头晕乏力、浮肿及活动后气促，出血、肝、脾肿大等。骨髓检查可明确诊断。 （8）再生障碍性贫血：常以出血和感染发热为首起及主要表现。主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血，皮肤、粘膜出血。全血细胞减少，一般无脾肿大。 4、治疗：（1）支持治疗：包括休息、饮食调节进少渣饮食，忌食乳类及过敏食品，行肠外营养（TPN），降温治疗，采用物理措施降温，必要时适当应用皮质激素；注意预防和治疗继发感染；注意水电解质酸碱平衡；纠正贫血，可输新鲜全血或充氧血；止血。（2)溃结的药物治疗：柳氮磺胺吡啶（SASP）类、4-氨基水杨酸（4-ASA）、肾上腺皮质激素、免疫抑制和免疫调节剂、抗感染。（3）必要时手术治疗。 ]
]1、该病的诊断:Crohn病。 诊断依据：1、男，25岁。 2、患者１月前起无明显诱因出现畏寒、发热、体温持续３９度以上。解小量黏液便，伴有里急后重感。半个月前开始解少量暗红色大便，逐渐转为鲜红色，便血量逐渐增多。发病以来体重进行性下降，１个月内体重下降１６公斤。 3、 ＰＥ：消瘦，重度贫血貌，脐周及左侧腹部压痛，无腹肌紧张、反跳痛。肝肋下２厘米，质软、轻触痛，边缘光滑无结节感。脾肋下刚触及。全腹无肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。指套附着鲜血，未触及肿块。 4、实验室检查：血红蛋白４６Ｇ／Ｌ，红细胞１．８８＊１０～１２／Ｌ。白蛋白２８．６Ｇ／Ｌ，球蛋白１８Ｇ／Ｌ，ＡＬＴ１７１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２４７Ｕ／Ｌ，ＥＳＲ２４ＭＭ／Ｈ，大便常规：红色稀便，红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），隐血试验（＋＋＋），未见虫卵及阿米巴滋养体．伤寒杆菌Ｈ型、Ｏ型、副伤寒Ａ型、Ｂ型、Ｃ型均为阴性。尿常规正常。Ｘ线、胸片无异常。 5、抗炎治疗无效。 2、进一步检查：粪便培养，上消化道造影，钡灌肠，结肠镜。 3、鉴别诊断及依据： 1、肠结核：由结核感染的证据，如肺部阴影，PPD试验强阳性，病变多在回盲部。 2、结肠癌：发病年龄较大，病史较长，伴有腹部和直肠肿块。结肠镜病变部位病理 活检可鉴别。 3、细菌性痢疾：起病较急，有饮食不洁食物病史，便培养可培养出痢疾杆菌。 4、溃疡性结肠炎：病变部位在大肠，多在直肠和乙状结肠。呈连续性非节段分布。 结肠镜检查可鉴别。 4、治疗： 1、一般治疗有活动性病变者宜卧床休息，给高营养低渣食物。病情严重者需暂禁食，及时纠正水与电解质平衡紊乱，采用胃肠外高营养治疗，深静脉滴注葡萄糖、复方氨基酸、乳化脂肪、电解质及必需的微量元素、维生素等，可逐步过渡至口服饮食。腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物，必要时加用镇静或镇痛剂。腹泻可试用考来烯胺。贫血宜补充维生素B12、叶酸、或可输血。血清白蛋白过低者可输白蛋白或血浆。为控制肠道继发性感染，可选用广普抗生素，针对肠道厌氧菌感染可给甲硝唑。 2、柳氮磺胺吡啶对本病有一定疗效，特别在结肠Crohn病是首选药物。用法参见溃疡性结肠炎。 3、肾上腺糖皮质激素一般用泼尼松40—60mg/d，分次口服，待病情缓解后递减药量，维持半年以上，严重者可每日静脉滴注氢可的松200—300mg或地塞米松10mg，病情缓解后改用口服。病变以左半结肠为主者可用激素保留灌肠。 4、其他可试用免疫抑制剂硫唑嘌呤，一般给1.5mg/kg?d，分次口服，在体内形成巯嘌呤，发挥免疫抑制作用；也可口服巯嘌呤，剂量同上。适用于慢性持续性或反复发作的病人。 5、手术治疗手术后复发率较高。手术适应证限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。 ]
]诊断： 1伤寒（并发肠出血） 2贫血 依据： 1本病呈稽留热 2半个月前开始解少量暗红色大便，逐渐转为鲜红色，便血量逐渐增多（符合伤寒肠出血的特点） 3白细胞减少白细胞４．１＊１０～９／Ｌ 4血红蛋白４６Ｇ／Ｌ，红细胞１．８８＊１０～１２／Ｌ（为便血所致） 5肝大，肝功异常均为伤寒所致 鉴别诊断： 1结肠癌结肠癌好发于老年人，常有腹痛，血便，进行性消瘦等症，但本病发病部位多在直肠，乙状结肠可触及腹部包快，晚期才出现发热，出血，和本病不符 2菌痢菌痢常有发热腹痛粘液脓血便，里急后重，大便镜检以脓细胞为主但本例便常规未找到脓细胞，并且抗痢疾抗生素治疗无效，可排除 治疗 选用氯霉素，抗菌优，氨苄青霉素等按疗程正规治疗！！ ]
