【一般资料】 患儿，女，13岁 【主诉】 呕吐6小时由下级医院转入。 【查体】 T37.2，BP正常。神略萎，面色不好，全身汗多。咽部稍微充血，心律102次／分，律齐无杂音。腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。下面查的血RT正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过速 【初步诊断】 没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－中度脱水。 【治疗】 遂与补液对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六，接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低，认为补液不够，继续补液。当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善，大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图，T波有明显改变。记录中也有心音低钝描述， 【最后尸检】 病毒性心肌炎