混合痔术后引起不良反应
发布时间：2011-12-30 19:23:58
分享【一般资料】 患者男性，78岁， 【主诉】 因间歇性便血伴**异物脱出10余年，加重一周入院。 【既往史】 患者既往有慢支肺气肿、脑动脉供血不足、浅表性胃炎、腰椎间盘突出等病史，无其他病史，无药物过敏史。 【诊断】 为混合痔。 【术前检查】 血常规、凝血象、肝肾功能、血糖、心电图等均基本正常。 【手术】 于今日上午在局麻下行混合痔外剥内扎内痔注射术，手术主要过程：取右侧卧位，1%利多卡因20ml于3、9点位扇形注射，四步注射法处理内痔部分，药物总量约25ml（1%利多卡因与消痔灵1:1混合液），外剥内扎处理3、7、11点混合痔。历时约20分钟，术毕，患者坐起时诉感头晕、恶心，随即呕吐，烦躁，诉喉咙堵的慌，立即让患者平躺，给予中流量吸氧、胃复安10mg肌注，5%葡萄糖250ml+维生素C2g+维生素B60.2g静滴，查体：心律呼吸平稳，血压正常，之后患者症状逐渐缓解，约两小时后患者恢复正常。 【讨论】 事后我们同事之间讨论了一下原因：主任认为是消痔灵注射过量引起的不良反应，另一位同事认为是外剥内扎对组织牵拉引起的不良反应，内科会诊医师认为是**的突然改变导致脑供血不足而引起的不良反应，我自己更倾向于利多卡因引起的中毒反应。不知道大家怎么看？
你的利多卡因的用药总量为1%利多卡因20ml局麻，内庤注射为药物总量约25ml，实际1%利多卡因为12.5ml,利多卡因量为325mg，总体剂量没有超过利多超量400mg,但考虑年齡大，个体差异的问题。也不是没有可能为利多引起，利多卡因的主要不良反应就是心脏传导阻滞，严重时心跳骤停，还有就是神经系统的表现：抑制或共剂失调。我暂时不认为是利多的反应，因为即使是量过大，但是注射后20分钟（加之多半都用肾上腺素）一般不可能全部吸收，产生的反应也不是马上就显现出来。考虑手术刺激或体位改变引起迷走神经张力过大有关。 有个问题还要问一下，就是术前心功能评估，血压，心率等生命体佂你在术前及发生反应时没有对比及记载。 送上一个利多卡因中毒案例，希望对肛肠手术同仁们引起注意，特别是注射疗法一般量都较大的！ 1397924
我倾向于内科会诊的结果：体位的突然改变导致脑供血不足而引起的不良反应。和外剥内扎对组织的牵拉也有一定关系。利多卡因引起的中毒反应及其罕见，你用了0.3g多一点的利多卡因，没有超过极量（0.4g），所以，我不认为是利多卡因引起的中毒反应。利多卡因引起中毒的药物机理是血药浓度过高，可引起心脏传导速度减慢，房室传导阻滞，抑制心肌收缩力和使心排血量下降，至少这个时候测量血压是非常低的，抢救起来也是非常棘手的，决不是吸点氧，输点糖，肌注点胃复安就能解决问题的。 虽然利多卡因引起的中毒反应及其罕见，但也要防患于未然。1、用量尽量不超过极量（0.4g=2%利多卡因5mlx4只）。2、降低使用浓度。肛周局麻，0.5%的浓度同样有效，未必就非要高浓度。3、加一滴肾上腺素延缓利多的吸收。
术前评估和发生反应时血压、心率无明显改变。
我考虑1.内科会诊2.不排除紧张因素
如果参加过心内科对室性心动过速的抢救治疗就会知道利多对心脏的抑制作用有多么厉害，有的严重的室速，10分钟静推0.1利多1次，当刚刚推过之后可以看到心率马上就下来了，但还不能推的过多和频率过快，过多和过快抑制心脏后人就死亡了。所以，对外科而言，利多的用量并不是绝对的，但单位时间内进入血液内的利多浓度是重要的。也就是说，如果超量应用一定要低浓度应用。
我这遇到过这种情况，与紧张恐惧或者空腹体位等诱因有关系。考虑手术刺激或体位改变引起迷走神经张力过大有关。
我也是认为是体位的突然改变造成的，再有就是直肠肠内组织受到牵拉的基础上，可能更容易出现
今天术后三天，下午六点左右患者无明显诱因再次出现头晕、恶心等症状，查体心率72次每分，血压130/60毫米汞柱（心率、血压与平时无明显改变），体温37.4摄氏度（平时36.5左右），自诉胃部有轻度烧灼感，无鼻塞流涕咳嗽等症状，给予吸氧补液等处理，三小时后患者症状仍无明显改变。患者晚饭未吃，平时食欲欠佳，其余无特殊。大家说说他到底是怎么了？这个病人是内科转过来的，入院前痔疮出血，经保守治疗无效才转到我科，术前评估无明显禁忌症，所以做了手术。现在看来手术未必是最好的选择，年纪大了真的惹不起。
有没有基底动脉供血不足？有没有肺心病？心电图、肝功、肾功、电解质都查了没有？
从内科转入时内科医师介绍有脑动脉供血不足病史，转入后未查经颅多谱勒，术前查心电图、肝肾功能均正常，电解质未查。请内科会诊，追问病史，患者诉头晕前感畏寒，加盖被子后畏寒缓解，患者有低热，内科医师建议加用病毒唑。用药后患者诉感觉稍微好了一点点，仍感头晕伴右侧太阳穴附近轻度疼痛（患者自己感觉尚可耐受）。
