【疑难病例】小儿发热两天抽搐两小时入院
发布时间：2005-12-17 13:09:51
分享【一般资料】 患儿，男，7岁。 【主诉】 因发热两天抽搐两小时入院。 【现病史】 约前天始无明显诱因下出现发热，具体温度未测（据患儿奶奶介绍），在当地按普通感冒处理，具体用过何药不详，不过前两天精神已经稍差了。昨日下午约两点三十分左右，突发抽搐，当时两眼上翻，四肢强直抽动，急送当地卫生所诊治，给予安定10mg肌肉注射，穿琥宁160mg加GS100ml点滴，随后患儿出现呼吸困难，当地卫生所停用穿琥宁，改用可拉明静脉点滴维持由120急送入我院。来我院时，抽搐已渐止，不过由于寒冷，四肢稍微颤动，不象抽搐。 【查体】 神志不清，精神差，嗜睡状。T36.5.双瞳等大等圆约3mm,对光反射迟钝。咽稍红，无明显充血，两扁桃体不大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。HR148次/分，律齐无杂音。腹平软，无压痛反跳痛。四肢肌张力稍高，左手有猫抓疤痕（追问病史已有十多天了），克氏症阴性，布氏症阴性。 【个人史】 智力都正常，发育稍差，偏瘦，体重约20公斤。该患儿追问病史，三四岁的时候也有一次无热抽搐史，具体情况不清了。 【辅助检查】 在当地查血RT提示WBC13.0*10的9次方，据家长打电话交代所知。在我院三小时后复查血RT示WBC40.0*10的9次方，N81%,L16%,Plt570*10的9次方。血生化示电解质正常，血糖28.0mmol/l,总蛋白和白蛋白稍微偏低其他无明显异常。其他检查CT,胸片，血沉，血培养+药敏正在完善检查中。头颅CT无异常，全胸片示支气管肺炎，大小便暂时无标本。3.补充一下，患儿转到我院时，呼吸已平稳，没有呼吸困难表现了。全胸片放射科报告示两肺纹理增粗，我和放射科医生商量后，觉得肺部问题并不是很大。脑电图正常。患儿未再发生抽搐，但神志仍欠清，醒来时可叫爸爸妈妈，两个小时后又似嗜睡状。血糖5.2mmol/l,血RT示WBC由原来的4万减为1.52万。昨日查CSF示无色水样液体，蛋白，葡萄糖，细胞分类无明显异常。小便RT示KET++.此患儿现在情况已明显好转了，未再出现昏迷，并且正确诊断已出来了。近日我会公布答案。希望斑竹能把我的帖子合并一下，让后面的人看着好看一点。谢谢！入院时BP60/30mmHg,有休克表现，现在生命体征平稳。
我猜猜： 1、年龄少大，神志改变（排除镇静剂作用），虽然既往有类似抽搐，不考虑热性惊厥。 2、未能排除大脑发育问题，进一步询问出生史、智力和体格发育情况，完善头颅CT、脑电图，鉴别继发癫痫高热诱发。 3、许可时，腰穿排除中枢感染。 4、WBC甚高，感染外可能有反应性增高。 5、穿琥宁多多不良反应，进一步询问当时输液时情况，如有无皮疹等，注意过敏引起喉头水肿导致呼吸困难的可能性。 6、感染因素应该存在，药敏没出来前，如果是我，先用阿奇霉素+阿昔洛韦，注意控制体温，头部冰帽等其他对证治疗。 7、 ;)
我只发表一下自己的看法，错了别笑。你应该寻问出生史，有无窒息HIE，排出选天疾患，另外，据血象在培养没出来之前，应该第三代抗生素联用，头孢派同钠舒巴坦，加阿奇。
补充一下，患儿转到我院时，呼吸已平稳，没有呼吸困难表现了。
1.患儿,发热两天抽搐两小时. 2.查体：神志不清，精神差，嗜睡状。四肢肌张力稍高 3.复查血RT示WBC40.0*10的9次方，N81%，L16%，Plt570*10的9次方 不排除急性颅内感染引起意识障碍和抽搐。可进行腰穿明确诊断。 治疗上应该还是要加强抗感染 血糖28.0mmol/l？？？会不会写错了，
肺感染、中枢神经系统感染等多部位感染可能性大。 尽快完善腰穿、脑电图。 我处近期病毒脑多。 血糖高可能与标本采集时间（输液中）和采集部位（输液同侧）等有关。
初步诊断：1、肺部感染2、中枢神经系统感染待排.3、高热惊厥.4、败血症? 诊断依据：1、惊厥史;2、全胸片示支气管肺炎;3、外院血常规异常. 鉴别诊断：1、颅内占位(CT,MIR可鉴别)2、伤寒脑型(肥达反应)3、癫痫(脑电图) 进一步检查:1、腰穿脑脊液常规+培养;2、脑电图;3、支原体、衣原体;4、肥达反应; 治疗方案:1、感染性因素居多,大剂量强效广谱抗生素,3代头胞如菌必治疗或舒普深或(和)阿奇;2、DMX0.2-0.5mg/kgQ6h;3、心电监护.
结合上述资料我考虑:1.糠尿病?支持点为有抽搐,血糖高.需密切监测,并处理高血糖.我在这里考虑可能为应激反应所致.2支气管肺炎,依据胸片结果,要排除心功能不全所至肺充血.3.心脏问题,有高血压,心律失常等可以引起,注意一点,患儿的心率快而不发热.4肾脏问题,有无急性肾小球肾炎可能.5.低钙低镁低钠,在离子钙低时一样会出现抽搐,我不知你查的是不是总钙.维生素B6缺乏,维生素K1缺乏也可引起抽搐6.颅内病变:颅内感染,血管畸形,肿瘤,脑炎后遗症.7.有无中毒原因也一定要想到,目前暂不考虑.8.有感染情况存在,其血象高. 此患儿的安定量我认为量过大了些,一个成人出现抽搐时也就10mg,在贵院的一些体检病理征可能会受到一定的影响. 目前需完善辅助检查,测血压,ECG,HOTEI,头颅CT加增强并脑血管造影.脑脊液常规生化. 目前治疗:抗生素要强.控制血糖水平.支持对症维持水电平衡.密切观察生命征及一般情况. 掌握大的方向,具体的用药及用量,还是由自已决定.
仁者见仁，智者见智。虽然我对有些观点不敢苟同，但是大家的踊跃参与活跃了儿科板块的气氛，在此凡是参与讨论言之有物者各加一分。另外也许楼主是不是要考验大家鉴别诊断的能力，故意掩盖了一些关键检查结果【比如最起码的腰穿都没有】或一些关键临床信息。大家应该理清诊断思路，从常见病到少见病逐个分析，到楼主解开谜底时才能够有所收获。
患儿现在病情如何了，相关检查都做好了吗？血象高及血糖高，应该是应急的可能性吧。应追加问病史，有没有多饮多食多尿等表现。不过应急血糖很少能达到这么高的。
问下4楼的，阿奇和头孢哌酮舒巴坦联用会不会产生拮抗？
