股骨颈骨折还是股骨粗隆间骨折
发布时间：2012-03-27 12:50:24
分享【一般资料】 患者、女、70岁 【主诉】 因“摔伤致左髋部肿疼伴活动受限六小时”入院。 【现病史】 患者自诉于六小时前不慎摔倒，左髋部着地，当时即感左髋部肿痛，活动不能。随后被家人送到我院求治，摄片示：左股骨颈骨折，门诊查体摄片拟诊“左股骨颈骨折”收住入院。病程中无头晕头痛、无恶心.呕吐、无心慌胸闷、无腹痛腹泻、饮食可睡眠可、二便正常。 【体格检查】 查体：神清，精神可。平车，查体合作，营养发育正常。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。气管居中，双侧甲状腺无肿大，压痛。胸廓对称，胸椎后凸畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，78次/分，未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 【专科检查】 左髋周稍明显，左内收畸形。左髋周及腹股沟压痛，活动左髋可闻及骨擦音，存在反常活动，左髋关节活动受限。左下肢肌力约0级，感觉迟钝。左上肢自主活动受限。 【辅助检查】 2012-3-21门诊X片示：左股骨颈骨折骨折无明显移位。 【初步诊断】 1、左股骨颈骨折GardenII型2、脑梗塞后遗症 【诊断依据】 1、患者因“摔伤致左髋部肿疼伴活动受限六小时”入院。2、PE：左髋周稍明显，左内收畸形。左髋周及腹股沟压痛，活动左髋可闻及骨擦音，存在反常活动，左髋关节活动受限。3、2012-3-21门诊X片示：左股骨颈骨折骨折移位。 【诊疗计划】 1：完善相关检查。2拟行关节置换
我认为 1、手术必须做，理由是年龄大，保守卧床死亡率高，故应内固定后尽早下床。 2、我认为选PFNA之类的，二次创伤打击及出血会小一点，愈合快，减少卧床时间。 如果换髋（我们这边医院也会首选），首先 1、完善检查，此类病人多合并高血压、糖尿病之类的基础疾病，注意控制疾病； 2、术前患肢术前牵引很重要； 3、与患方反复交代清楚，髋关节脱位可能，复位不成功、手术切开复位或更换假体可能； 4、麻药控制，及术中出血控制及对策。
我认为这个应该算是个粗隆间骨折吧，因为凡是骨折累及粗隆间的都算是粗隆间骨折。其实仔细阅片还是可以在X光片上看到大粗隆的骨折线的。 本来如果单是股骨颈的骨折，换个半髋就完事了，可惜现在大粗隆有骨折，换半髋会增加自己的手术难度，所以髓内固定会成为首选，至于髓内固定的选择，那我就不多说了，从γ钉到PFN或PFNa都是不错的选择。
此患者骨折错位不明显，虽然年龄稍大，空心钉也可以尝试，主要是和病人交流，说明两种方法的利弊，即便是坏死，再换头也可以，我院曾有3例患者不愿置换，而行空心钉固定，术后1年复查，愈合良好，闭合复位空心钉内固定，创伤少，风险小，
DR片提示：左股骨骨折，因为骨折线位于转子线之上，转子间骨折顾名思义就是大小转子之间的骨折。 但是CT提示：左股骨大转子有骨折，考虑系左股骨颈骨折后，崁插于大转子处，导致大转子骨折。小转子没有受累。 所以本人考虑诊断：1.左股骨颈骨折；2.左大转子骨折。（个人意见，请批判） 治疗上： 患者70岁，股骨头置换可以选择，，如果患者不同意换关节的话，但是需要交代股骨头坏死的可能，内固定方式选择很多：1.空心螺钉固定，创伤小。2.PFN固定。3.PFNA固定::对于这个要多说两句，如果没有专用的骨科牵引床的话，最好莫去弄，那样的花体现不出PFNa的优越性咯。 当治疗方式的选择很多的时候，第一，要根据病员的身体状况，患者及家属的意愿；第二,当有多种方式选择的时候，最好选择你所熟悉的手术方式（本着对病员负责的态度），要是硬上你不熟悉的方式，吃亏的是病员。第三，特别要说哈，PFNA，这个东西目前国内吹的不得了，说这样好，那样好，我们到现在还没有开展一例，很想开展，也有这方面的病人，都没有去实施，就是因为，我们没有骨科专用牵引床，没有牵引床的话，就体现不了，他的优越性，如果，开放去做PFNA我觉得是对这个设备的不尊重，对病员的钱的不尊重。
要说诊断左侧髋部骨折，具体主要累及股骨颈基底及大粗隆上方，按股骨颈骨折与粗隆间骨折几个辨别点来说，诊断左侧股骨颈骨折（基底型、GardenII型）。对于高龄无明显禁忌的患者来说，行全髋置换比较恰当。而对于手术时机，患者有脑梗赛，稳定期妥当。但是对于左侧肢体肌力障碍，怎么维持术后关节平衡的问题，有待思考。
DR片提示：左股骨骨折，因为骨折线位于转子线之上，转子间骨折顾名思义就是大小转子之间的骨折。 但是CT提示：左股骨大转子有骨折，考虑系左股骨颈骨折后，崁插于大转子处，导致大转子骨折。小转子没有受累。 所以... 这种年龄，以及后期坏死的几率，个人认为置换比固定恰当。毕竟置换基本成为一般医院的常规手术。
本人诊断为：左侧股骨颈骨折（基底型）。可以选择空心钉或PFNA，创伤小，时间短，对于有心脑血管疾病的患者，主要还是尽量减少创伤和手术的时间。髋关节转换术，创伤大，时间长，出血多，对于这位患者来说不太适宜，当然，髋关节置换术后下床早，术后卧床时间短，并发症也少些。可以和家属交待两者的区别和优缺点，让患者和家属选择。
1移位的股骨颈骨折2患者>70岁3小粗隆及同水平骨质完整（近端压配压完好）。 建议行人工全髋置换术。术前最好进行3D重建，明确大转子骨折线的延伸位置。
一个脑梗后遗症左侧肢体肌力0级患者行左侧髋关节置换是不合适应证。
股骨颈基底型骨折，可行空心钉固定，患者同意的话，可行半髋置换，少一些痛苦。
