【一般资料】 患者男性，71岁，务农， 【主诉】 因"咳嗽、咳痰三月余，发热一周"于2012-06-16入住我科， 【现病史】 病程中咳嗽呈间断性非**性咳嗽，痰多，白色粘液痰为主，无明显喘闷、胸痛，曾有痰中带血一次，自诉量少，色鲜红，间断于当地诊所输液治疗（具体用药不详），未在出现痰中带血，咳嗽、咳痰症状稍有改善。一周前无明显诱因下出现发热，体温38.6℃左右，再次于当地诊所治疗，症状不能改善而入住我科。自诉病程无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，食欲及睡眠一般，大小便正常。自诉有消瘦现象，具体体重变化情况不详。既往身体健康状况一般，无特殊病史。吸烟：30支/天×50年； 【体格检查】 T:38.2℃，呼吸22次/分，口唇无紫绀。浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓呈桶状胸，语颤稍弱，叩诊为清音。两肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音。心律齐，92次/分，未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。入院后予以"在氧氟沙星注射液"抗感染治疗，补液、止咳、祛痰对症处理。 【CT表现】 右肺背侧肺段胸膜下可见多发大小不等的结节、肿块影及斑片状毛玻璃样影，肿块内可见有空洞，部分为厚壁空洞，部分为薄壁空洞，空洞内壁光整，未见虫噬样改变及壁结节，空洞内均未见有明确液平，部分肿块边缘有粗大毛刺影及晕轮征，但未见明显分叶，纵隔内可见钙化性淋巴结，两肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结，两侧胸腔未见积液。 【分析思路】 临床有发热、咳嗽、咳痰，实验室无异常发现，影像主要表现为肺内多发大小不等结节、肿块及空洞形成，均位于肺外围胸膜下，有粗大毛刺影及晕轮征，肿块内可见有空洞，部分为厚壁空洞，部分为薄壁空洞，空洞内壁光整，未见虫噬样改变及壁结节，右上肺有斑片状毛玻璃样影，要想到韦格纳肉芽肿（WG），WG是一种特殊类型的坏死性肉芽肿性血管炎，可出现典型三联征：累及上呼吸道，肺脏和肾脏，可有副鼻窦炎症及口腔粘膜、球结膜溃疡，但楼主病史中未提及，却说"需要补充什么资料就说一声哈". 【CT诊断】 肺韦格纳肉芽肿可能大。 【鉴别诊断】 1、肺隐球菌病：临床出现咳嗽、咳痰3月余，发热1周，影像出现多个病灶，大小不等，病灶有聚集分布的趋势，并只出现在右侧肺野内，不跨侧，空洞性病灶内无液平，内壁光整，无虫噬样改变及壁结节，有毛刺征及晕征，毛刺为粗大毛刺，并可见数个斑片状影，影像表现符合真菌感染，但真菌感染多为继发性感染，大多见于免疫力低下的病人，本例病史中没有提及引起免疫力低下的相关疾病，但病人务农，而肺隐球菌病的病原体是新型隐球菌，在自然界广泛存在，多见于鸽粪及腐烂的有机物中，并且肺隐球菌病容易发生于正常的人群，本例所有病灶基本符合肺隐球菌病的影像特点，但肺隐球菌病影像没有特征性征象，并且痰MJJS、MJBZ涂片均（-），还有本例CT没有增强，如增强病灶呈边缘性强化及有"供养血管征",高度提示肺韦格纳肉芽肿，故本例现有条件下要把肺隐球菌病作为第二诊断。2、细支气管肺泡癌：老年病人，有吸烟史50年，临床出现发热、咳嗽、咳痰，痰多，主要为白色粘液痰，影像肺内出现多发大小不等的结节、肿块影，并可见有磨玻璃样影，要重点与细支气管肺泡癌鉴别，但细支气管肺泡癌病灶很少有空洞形成，渗出或实变影内见细支气管气像，且支气管黏膜增厚、僵硬，表面不光滑是其特征表现，病灶内可有蜂窝状影，也可出现腺泡样结节，但腺泡样结节密度、大小、分布比较均匀，在外围肺野表现较明显。3、结核：临床有发热、咳嗽、咳痰，病灶主要出现在背侧肺段内，空洞病灶内壁光整，内无液平，纵隔内可见钙化性淋巴结而无肿大淋巴结，要注意与结核鉴别，但结核多见青壮年病人，老年人结核应有结核病史，结核性空洞，多为薄壁空洞，洞内壁有时可见虫噬样改变，空洞型肺结核典型的可见有引流支气管，虽然大多数见不到有引流支气管，但空洞型肺结核对侧肺野内应有播散性病灶，亦即有跨侧表现，加之，右肺野内有数个斑片状影及肿块病灶有晕征，临床除发热、消瘦外还应出现盗汗、咯血、乏力、食欲不振等结核中毒症状，实验室痰抗酸杆菌涂片及结核抗体可阳性，结核肺内病灶多呈多形性、多态性、多样化表现，而本例右肺病灶病变性质比较单一，综述，影像不支持结核！4、血源性肺脓肿：肺内胸膜下多发结节、肿块并空洞形成，要想到血源性肺脓肿，但血源性肺脓肿临床可有败血症表现，实验室血常规白细胞及中性明显升高，痰菌培养阳性，影像可见有肺气囊，空洞病灶邻近胸膜可致脓胸、脓气胸。5、肺转移瘤：老年病人要注意鉴别，但转移瘤多有原发灶，肺转移瘤结节大小差别不大，边缘光滑，密度均匀，也可出现空洞，原发部位除肺部外，男性多为头颈部恶性肿瘤，空洞壁较薄、光滑均匀，表现为厚薄不均的，肺门侧的壁较厚，外侧的壁较薄，越靠近胸膜，空洞越小，肺转移瘤病灶无聚集性分布的趋势，两肺门及纵隔有时可发现有肿大淋巴结。