【一般资料】 男，59岁，体重80kg，汉族。 【主诉】 咳嗽10天，胸痛、胸闷1天故来求治。 【现病史】 缘于半月前因劳动出汗后，感觉乏力、发冷，自己服用感冒药、清开灵等药物治疗。10天前又出现干咳、无痰，无咯血，无发热盗汗，口服罗红霉素、消炎止咳片病情好转。1天前出现胸闷、疼痛，病人深呼吸或咳嗽时左侧胸部4-5肋间刺痛，无气急、无呼吸困难，为求诊治来诊，给予检查胸片、血常规、肝功能，结果见附件，彩超待检。患者自发病以来，自觉体重下降，精神、睡眠可；二便正常。 【既往史】 既往20年前有乙型肝炎病史、自诉经治疗后转阴，右肩臂部外伤，尺神经受损20年。无结核病史，无药物过敏史，预防接种史不详。 【个人史】 生于本地，未到过疫区及牧区，无性病，吸烟，每日20支，忌烟3个月。近1月重吸，每日20支。 【家族史】 无家族遗传病史。 【体格检查】 ：T36℃P84次/分R20次/分BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，左胸部4-5肋间沿肋骨走行有压痛,以腋前线为重，局部皮肤无红肿，无疱疹。双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，胸部及背部无叩痛，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，中上腹轻压痛。右臂活动自如，右手尺侧三指1、2节不能弯曲。双侧巴氏征及克氏征阴性。 【辅助检查】 ：胸片见附件，血常规、肝功能未见异常。 【初步诊断】 这个患者，我考虑此次症状与体征关系不大，是因为症状检查偶然发现的。我考虑是膈肌麻痹或隔疝。 【讨论】 膈肌麻痹是由于膈神经受损，神经冲动被阻断而产生的一侧或两侧的膈肌麻痹上升，运动障碍。 【膈肌麻痹病因】 其病因广泛，最常见为肺癌转移至纵隔的淋巴结压迫或侵蚀膈神经引起膈肌麻痹。其他如脊髓前角炎、运动神经单位疾病、带状疱疹、结核、白喉、心包炎、纵隔炎、肺炎、铅中毒、巨大主动脉瘤、颈深部手术或外伤、分娩时婴儿颈部过度牵拉、胸腔手术不慎伤及神经等亦可累及膈神经导致膈肌麻痹。部分患者的病因不明。长期膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。膈肌麻痹病因多样，以恶性肿瘤侵犯或压迫和创伤性膈神经麻痹为常见。膈肌麻痹病因可归类如下：①恶性肿瘤侵犯或压迫：临床上最常见，多见于肺癌纵隔淋巴结转移或中央型肺癌和纵隔肿瘤的直接侵犯，亦偶有见于心包、心脏和胸膜的恶性肿瘤。②创伤性膈神经麻痹涉及纵隔的手术，包括纵隔肿瘤、肺癌、心包切除、冠脉搭桥、心内直视术等，均有可能损伤甚至切断膈神经。各种类型的胸部损伤、分娩时婴儿颈部过度牵拉等，亦有可能损伤膈神经。③颈椎疾病因创伤、肿瘤、颈椎骨质增生或椎间盘病变和颈椎结核等，在颈3～5椎体水平压迫或损伤膈神经。④神经系统疾病脑干疾病累及支配膈神经的呼吸中枢、急性感染性多发性神经根炎等，偶可引起膈神经麻痹。⑤传染病：脊髓灰质炎、带状疱疹、白喉等疾病可以累及膈神经而引起麻痹。⑥累及纵隔的炎症性疾病：纵隔巨大的淋巴结结核、纵隔炎等可损伤膈神经，但临床上非常罕见。⑦偶然发生于胸腔手术不慎伤及神经。⑧其他：运动神经单位疾病、结核、心包炎、纵隔炎、肺炎、铅中毒等。如巨大主动脉瘤引起左侧膈神经麻痹。部分患者找不到明确的膈神经**病因。 【膈肌麻痹发病机制】 ①膈肌麻痹病理改变：膈肌麻痹使膈肌处于松弛状态。由于胸膜腔的负压牵拉使膈肌被动延长和向上膨隆。长期左侧膈神经麻痹引起左隔膨出(钡餐显示)膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。最后形成后天性膈膨出。表现为薄膜状的膈肌与腹腔脏器明显向胸腔内膨升。②膈肌麻痹病理生理：膈肌麻痹可以是单侧、双侧、完全性或不完全性。单侧完全性膈肌麻痹使膈肌升高和矛盾运动(吸气时患侧膈肌上升而健侧下降)，但由于健侧膈肌的代偿，肺活量仅减少约30%。由于人体的肺通气功能有较大的储备能力，对平静状态或轻中度运动时的通气量无影响。左侧膈肌麻痹因胃底升高可能有嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。双侧完全性膈肌麻痹时，膈肌完全松弛。由于肋间肌和辅助吸气肌肉与膈肌的关系属于串联排列，所以，肋间肌和辅助吸气肌肉并不能对膈肌麻痹起到较好的代偿作用。由于吸气时膈肌上升，使肋间肌和辅助吸气肌的收缩力不能很好地转变为胸膜腔的负压。而胸腔内负压更大程度上取决于膈肌上升时的被动牵拉力(这是膈肌折叠术治疗双侧膈肌**理论基础)。因此双侧完全性膈肌麻痹时，肺活量的降低通常超过80%，静息状态下的通气亦受到明显的影响。导致明显呼吸困难和呼吸衰竭。由于肺脏膨胀受限，容易出现肺不张和反复肺部感染。 【膈肌麻痹临床表现】 一、膈肌麻痹症状和体征⑴单侧膈肌麻痹者肺活量可减低37%，通气量减低20%，但由于代偿作用，患者常无症状，而在胸部X线检查时偶然发现膈肌升高和矛盾运动。部分患者主诉剧烈运动时有呼吸困难。左侧膈肌麻痹因胃底升高可能有嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。双侧完全性膈肌麻痹时，患者表现为严重的呼吸困难，腹部反常呼吸(吸气时腹部凹陷)，呼吸费力和辅助呼吸肌动用。通常有发绀等呼吸衰竭的表现。在接受机械通气治疗的患者中，多数造成呼吸机依赖。由于肺膨胀受限和排痰无力，容易有反复肺炎和肺不张。⑵双侧完全性膈肌麻痹时的临床表现有一定的特征性，可以根据临床上的严重的呼吸困难和腹部反常呼吸，结含有可能引起膈肌**基础疾病，可以作出临床诊断。单侧膈肌麻痹者，尤其是不完全性麻痹者，临床上通常无症状，需要通过辅助检查来明确诊断。对膈肌麻痹有确诊意义的检查包括X线胸部透视和膈神经电磁波**诱发动作电位与跨膈肌压测定。2.并发症⑴长期膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。⑵双侧膈肌麻痹引起严重性呼吸困难可并发呼吸衰竭。患者呼吸困难，最终因缺氧死亡。⑶若由肺癌引起，可以合并肺癌转移到其他脏器所引起的其他症状。二、膈肌**医技检查1.实验室检查：传染病或炎症性疾病时，白细胞正常或升高。2.X线胸部透视：表现单侧膈肌麻痹升高，活动减弱或消失，在吸气时健侧膈肌下降而患侧膈肌上升的矛盾运动，此种现象在用力吸鼻时更为明显。呼吸时可有纵隔摆动，吸气时心脏、纵隔移向健侧，呼气时移向患侧。3.膈神经**：可以在颈部胸锁关节上3～4cm，胸锁乳突肌后缘通过无创性电或磁波**膈神经，亦可在颈7脊椎棘突附近用磁波**膈神经。同步在肋缘第6～7肋间体表记录诱发的动作电位与膈神经传导时间;并通过食管-胃囊管法测定诱发的跨膈肌压，可以确诊膈肌麻痹，还可以判断是完全性或者是不完全性麻痹。三、膈肌**诊断依据X线表现单侧膈肌麻痹升高，活动减弱或消失，并且出现在吸气时健侧膈肌下降而患侧膈肌上升的矛盾运动，此种现象于急促吸气时更为明显。呼吸时可有纵隔摆动，吸气时心脏、纵隔移向健侧，呼气时移向患侧。四、膈肌**鉴别诊断1.先天性膈肌膨出：膈肌麻痹常有膈神经受损病史、膈肌升高、膈矛盾运动以及纵隔移位均不如膈肌膨出明显。可加以区别、2.肺底积液：应与成人肺底积液相鉴别。五、膈肌**治疗原则该疾病病因广泛，治疗上应该首先争取明确病因，作针对性治疗。牵拉性和炎症性的膈神经麻痹，大部分患者可在4～7个月内自然恢复。切断性或侵犯性(如恶性肿瘤)膈神经麻痹是永久性损害。单侧膈肌麻痹通常无明显的症状，无需特殊治疗。两侧膈肌麻痹引起严重呼吸困难和呼吸衰竭时，多数需用机械通气辅助呼吸。应该首选无创性鼻(面)罩正压机械通气或胸外负压通气。当无创机械通气不能达到理想的通气效果或有明显肺部感染时，应考虑作气管插管或切开。对于双侧膈神经永久性**患者，当基础疾病稳定时，可考虑作膈肌折叠术。通过缩短膈肌的长度来增加膈肌被动向上牵拉的张力。有报道认为可减轻呼吸困难。六、膈肌**预后和预防1.预后：经治疗后，一般预后良好。2.预防：①主要针对不同原法病进行预防。如抵抗力下降是带状疱疹发病的一个重要因素因此，春季应劳逸结合注意休息，多喝水多吃新鲜蔬菜水果，多锻炼身体，提高抵抗力这是预防的关键。②早期患者可在皮下埋置电极以**膈神经，使膈肌恢复收缩功能，达到改善通气的目的