停经46天，**大量流血2小时
发布时间：2006-05-23 16:54:41
分享【一般资料】 患者,女,35岁,G1P0. 【主诉】 停经46天，**大量流血2小时。 【现病史】 患者平素月经正常。末次月经2005-11-29。停经后无明确不适反应。2006-1-14日晨约8时出现**大量流血伴下腹部隐痛于10时就诊，患者诉有血块，但无明显眼观肉样物排出。有少许头昏、乏力不适。无其他伴随异常症状。 【体格检查】 生命征正常，心肺未及异常。下腹部轻压痛，无反跳痛。腹肌无紧张，未及包块。四肢无水肿。妇科检查：外阴血污，**内有暗红色不凝血，活动性，**壁未见异常，宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。抬举触痛不明显。子宫前位，增大如孕8周大小，软，表面光滑，活动性好，有轻压痛。双附后件未扪及异常。 【辅助检查】 尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。考虑不全流产。子宫大小10*8*6cm。无提示有器质性病变征。双附后件无异常，盆腔无积液。 【初步诊断】 不全流产 【初步处理】 清宫术。术中感觉子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物。术中**流血较就诊时反有增多，且势猛，立即停止清宫。用宫缩素30U静脉点滴，静注止血芳酸300mg无效，予纱布宫腔**填塞静滴止血剂后血渐少，住院治疗2天无再次**大出血而自动出院。患者出院前拒做B超检查。宫内组织物予送病理检查。 【后话】 出院后**流血一直未尽，至1月20日约19：20许出现大量**流血，伴下腹部胀痛。无其他不适。即到院就诊。予门诊输液5%GS500毫升+止血芳酸0.5克，并B超检查子宫示子宫腔、子宫下段宫腔及宫颈管内均有异常回声，考虑胚物残留及积血块。于再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出，为主要出血点。感觉宫腔内仍有较多组织物残留，但未敢继续清宫而紧急止血处理。血量减少后予转三甲医院治疗。 【讨论问题】 诊断意见：病历分析：处理意见：
本来想讨论的，一看到要求积分就头痛~有必要吗？
影响你讨论吗？那只是要你把自己的答案加密200分，让别人看不到而已 分析的不好，请各位老师指诊断意见：1、葡萄胎（侵蚀性葡萄胎？绒毛膜癌？）； 病历分析：1、停经46天，阴道大量出血2小时伴下腹隐痛；2、查体下腹轻压痛，无反跳痛，腹肌无紧张，腹部无包块；3、子宫增大如孕8周大小>停经月份，子宫极软；4、清出组织物暗灰色腐肉样组织，未见绒毛，清宫时大量出血。。。。。 处理意见：1：止血、备血防止大失血休克，待各项生命征稳定后依然应该清宫，如果一次清不干净可以再次清宫，最好用吸引术，充分扩张宫颈，应该在手术室进行，用大号吸引管，术中打开静脉通道输液、给予缩宫素，但是应该在扩宫后或者大部分葡萄胎组织排除后开始用。 2：如果病人出血快、量大，无法止血，那么应该做术前准备以后给予切除子宫 3：患者在清宫术后仍有出血，且清出组织未见绒毛，外观暗灰色腐肉状应该防止其为恶性的，虽然绒癌一般要在各种妊娠12个月后才发生，但是不能轻易排除。 4：另外还应做相关检查看有没有其他地方的转移，如胸片排除肺转移等，清出物送病检明确病性。 5：如果清宫后无再出血，且病理检查为良性后，坚持随访，每周一次至HCG降至正常后再坚持3个月；随后每个月两次坚持3个月；之后每个月一次坚持半年；之后每半年一次坚持一年；总共2年。随访检查HCG，妇科检查，胸片，B超等。避孕2年再怀孕，首选避孕套避孕，其他书本也说可以口服避孕药（但是我查了很多资料，口服避孕药避孕失败也是导致葡萄胎的病因之一，所以我个人不推荐，仅代表个人观点）。一般也不用宫内节育器，防止出血与子宫出血相混淆，也防止子宫穿孔。 6：如果是侵蚀性葡萄胎或者绒癌，首选化疗，一般病变局限于子宫的一期患者采用单一药物化疗；病变扩散的2、3、4期患者选择二联、三联化疗及ema-co方案。放疗和手术作为化疗的辅助治疗，用于脑转移喝肺部耐药病灶治疗以及控制大出血等并发症。消除耐药病灶，减少肿瘤符合缩短化疗药物疗程有一定作用。此类患者一旦确诊应该再治疗后严密随访5年，第一年每月一次，第二、三年每3个月一次，后面两年每年一次。共5年。国外有1—3期1年，4期随访2年的短疗程随访。是否适合我国使用，目前尚无相关报道。 ]
诊断意见：1、宫颈妊娠？2、不全流产 病历分析：1、停经46天，阴道大量流血2小时2、下腹部轻压痛，无反跳痛。腹肌无紧张，未及包块。四肢无水肿。妇科检查：外阴血污，阴道内有暗红色不凝血，活动性，阴道壁未见异常，宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。抬举触痛不明显。子宫前位，增大如孕8周大小，软，表面光滑，活动性好，有轻压痛。双附后件未扪及异常。3、尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。考虑不全流产。子宫大小10*8*6cm。无提示有器质性病变征。4、术中感觉子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物。 处理意见：刮出物送病理检查，急查血常规和血HCG。在有输血，急救等条件下行刮宫术。 ]
诊断意见：子宫胎盘扦入.或是子宫癌. 病历分析：组织病理检查结果. 处理意见:占个位. ]
诊断意见：宫颈妊娠． 病历分析：该病例病史特点：１.患者有停经４６天，阴道出血量多，无急性腹痛．２.妇科检查：宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。３.辅助检查：尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。５.清宫术时子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中阴道流血较就诊时反有增多，且势猛．６.出院后阴道流血一直未尽，清宫术后６天再次出现大量阴道流血，再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出．７.两次清宫都因大出血不能控制而终止手术．根据以上特点诊断＂宫颈妊娠＂．该病应下列疾病鉴别：１.与难免流产或不全流产：均为宫内妊娠，多伴有下腹阵痛，如胚胎排入宫颈，则宫颈内口扩张，刮出组织后出血停止或减少．故该患者可排除．２.子宫颈肌瘤或黏膜下肌瘤：无停经史，有月经紊乱，宫颈口可见或触及质硬肿物．故可排除．３.滋养细胞肿瘤或宫颈恶性肿瘤：应有相应症状和肿瘤主要特征． 处理意见：处理原则是尽快终止妊娠．１.该患者两次清宫，两次大出血，如已有孩子，出血又不能控制，可考虑行根治手术－－行子宫全切除术．以免失血性休克和感染．如有生育要求，清宫时出血不止，可行宫颈环行结扎术．出血已得到控制，则可采用ＭＴＸ全身治疗或局部注射，同时监测ＨＣＧ．２.大量抗菌素应用以防感染．３．根据出血及生命征情况予以必要的输液，支持治疗，积极配血，做好输血准备．３.做好各项必要的辅助检查，根据检查结果采取相应的治疗措施． ]
病历分析：1.停经46天，阴道大量流血2小时 2.末次月经2005-11-29,2006-1-14日晨约8时出现阴道大量流血伴下腹部 隐痛于10时就诊，患者诉有血块，但无明显眼观肉样物排出。有少许 头昏、乏力不适。 3.妇科检查：外阴血污，阴道内有暗红色不凝血，活动性，阴道壁未见 异常，宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。抬举触痛不明显。子宫 前位，增大如孕8周大小，软，表面光滑，活动性好，有轻压痛。双 附件未扪及异常 4.尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动.子宫 大小10*8*6cm 5.术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物. 出院后阴道流血一直未尽，至1月20日约19：20许出现大量阴道流血，伴 下腹部胀痛 6.再次B超检查子宫示子宫腔、子宫下段宫腔及宫颈管内均有异常回声, 再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出，为主 要出血点 诊断意见：宫颈妊娠 鉴别诊断:胎盘植入 处理意见：1.开放静脉通道,补充血容量,予三联止血针 2.密切观察生命征 3.交叉配血,备血 4..宫颈注射缩宫素,在B超下迅速清宫,刮出物送病检 5.必要时行子宫切除 6.完善相关检查 7.术后予抗炎治疗 个人愚见,请大家多多指教 ]
原帖由彩色的风于2006-5-2316:54发表 主诉：停经46天，阴道大量流血2小时。 现病史：患者平素月经正常。末次月经2005-11-29。停经后无明确不适反应。2006-1-14日晨约8时出现阴道大量流血伴下腹部隐痛于10时就诊，患者诉有血块，但无明显眼观肉样物排... 异位妊娠,不全流产,考虑葡萄胎 分析:1.停经46天,阴道大量流血,有块,但无明显肉样物,伴头昏,乏力不适. 2.生命征正常,下腹压痛,妇科检查:外阴血污,有不凝血,宫颈光滑,极软,宫口圆形,稍扩张,子宫前位,如孕8周,尿HCGB超宫腔异常回声. 3.术中清出暗红色腐肉,约20克,未见妊娠物,出院后阴道流血不尽. 4.再次B超与清宫,出现大出血,宫颈左侧壁距外口2CM处有血涌出. 处理:密切观察生命体征,尽快寻找病因,止血抗感染,尽快开放静脉通道,补充血容量. ]
看LZ的描述出血量较多和一般妊娠46天流产的大不一样 另外查体发现子宫大小8周也就是说56天明显大于停经月份 尿HCG虽然是阳性但应该进一步查血HCG葡萄胎患者血中HCG含量明显较正常妊娠者高 虽然B超没有说看到典型的雪花影但是有异常回声未见孕囊清宫时也没有见到明显的绒毛组织 B超提示腹腔没有积液双侧附件没有异常占位所以异位妊娠的诊断可以基本排除 所以我考虑还是葡萄胎的可能性大 至于是不是恶性的还需要结合我上面说的一些检查结果才能判定 对于这种病人在准备清宫前一定要和病人家属交代清楚病情签字 建立输液通道做好输血准备才比较安全 ]
诊断意见：1胎盘植入.2绒毛膜癌3.葡萄胎 病历分析：末次月经2005-11-29。停经后无明确不适反应。2006-1-14日晨约8时出现阴道大量流血伴下腹部隐痛于10时就诊，患者诉有血块，但无明显眼观肉样物排出。有少许头昏、乏力不适。无其他伴随异常症状。 查体：生命征正常，心肺未及异常。下腹部轻压痛，无反跳痛。腹肌无紧张，未及包块。四肢无水肿。妇科检查：外阴血污，阴道内有暗红色不凝血，活动性，阴道壁未见异常，宫颈光滑，极软，宫口圆形，稍扩张。抬举触痛不明显。子宫前位，增大如孕8周大小，软，表面光滑，活动性好，有轻压痛。双附后件未扪及异常。 辅助检查：尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。考虑不全流产。子宫大小10*8*6cm。无提示有器质性病变征。双附后件无异常，盆腔无积液。初步考虑不全流产,予清宫术,术中感觉子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物。术中阴道流血较就诊时反有增多，且势猛，立即停止清宫。用宫缩素30U静脉点滴，静注止血芳酸300mg无效，予纱布宫腔阴道填塞静滴止血剂后血渐少，住院治疗2天无再次阴道大出血而自动出院。患者出院前拒做B超检查。宫内组织物予送病理检查。至1月20日约19：20许出现大量阴道流血，伴下腹部胀痛,经加强宫缩和止血治疗,流血无改善,于再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出，为主要出血点. 处理意见：不应再继续清宫术,先压迫出血点止血,迅速送宫内组织物做病理检查,必要时剖腹探查 ]
病例分析: 1患者停经46天，阴道大量流血2小时就诊,查子宫前位，增大如孕8周大小，软，有轻压痛.尿HCG+，B超提示宫腔内有异常回声，未见胚芽及原始心管搏动。考虑不全流产。子宫大小10*8*6cm。予清宫术。术中感觉子宫极软，宫颈与同类病例相比明显松弛及扩张。术中清出部分暗灰色腐肉状组织约20g，眼观未见明确绒毛等妊娠组织物。术中阴道流血较就诊时反有增多，且势猛，立即停止清宫。用宫缩素30U静脉点滴，静注止血芳酸300mg无效，予纱布宫腔阴道填塞静滴止血剂后血渐少，住院治疗2天无再次阴道大出血而自动出院。患者出院前拒做B超检查。宫内组织物予送病理检查。 2出院后阴道流血一直未尽，至1月20日约19：20许出现大量阴道流血，伴下腹部胀痛。无其他不适。即到院就诊。予门诊输液5%GS500毫升+止血芳酸0.5克，并B超检查子宫示子宫腔、子宫下段宫腔及宫颈管内均有异常回声，考虑胚物残留及积血块。于再次清宫，复出现大出血，宫颈左侧壁距外口约2cm处有血涌出，为主要出血点。感觉宫腔内仍有较多组织物残留，但未敢继续清宫而紧急止血处理。血量减少后予转三甲医院治疗。 初步诊断: 侵蚀性葡萄胎? 处理意见: 1止血,输液,扩容治疗. 2查血HCG 3胸片(无肺部病变者,也不能排除侵蚀性葡萄胎) 4在输液输血的情况下,清除残留组织,并送病理. 5明确诊断后,可采取化疗. ]
