一个终身难忘的病例
发布时间：2011-10-08 23:23:12
分享【病例摘要】 这是十几年前我碰到的一个病人，因为当时初出茅庐，经验不足，差点酿成大错，所以一直以来心存内疚，把它藏在心底。今天拿出来与大家分享，希望对大家有点借鉴意义。 【一般资料】 男，60岁，汉族。 【主诉】 头晕，乏力，纳差，表情淡漠3天。 【病史】 患者缘于3天前因劳累后出现食欲不振，伴头晕乏力，后逐渐出现表情淡漠，不爱说话。无恶心，呕吐，腹痛腹泻，无畏寒发热，无头痛，胸痛，咳嗽咳痰。未曾诊治。患者自发病以来，睡眠尚可，小便减少，近2天无大便，体重无明显变化。既往高血压史6年，规律服用复方罗布麻，血压控制尚可，无[url=http://www.iiyi.com/jibing/ganyan.htm]肝炎[/url]、结核病史，无手术、外伤、及药物过敏史，预防接种史不详。生于本地，未到过疫区及牧区，吸烟每日40支，嗜酒每日2两白酒。家族中无遗传性及传染性疾病史可述。 【体格检查】 T36.5℃P78次/分R20次/分BP140/90mmHg发育正常，营养中等，表情淡漠，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，未触及肿大淋巴结，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜未充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈，无颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺叩清音，呼吸音正常，心界正常，心律78次/分，心律齐，未闻及杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛。肝脾未触及。双侧巴氏征及克氏征阴性。膝腱反射减弱，四肢肌力正常。病人来诊后，马上急查末梢血糖6.0mmol/l。也考虑不出什么病，建议患者到上级医院诊治。因经济困难坚决要留在我处治疗。 【初步诊断】 1.因纳差营养不够所致头晕乏力？2.脑供血不足？ 【处理】 10%GS500ml+RI12U+氯化钾10ml/静滴每日1次5%GS250ml+胞二磷0.75+脑复康8.0/静滴每日1次5%GS250ml+银杏叶20ml/静滴每日1次卡托普利25mg每日3次双克25mg每日2次第二天，病人家属打电话来说：“病人不行的，叫我马上过去看看。”我过去一看，病人呈浅昏迷，急忙联系我的老师，跟着去医院。。。。。。 【讨论问题】 1.初步诊断？2.进一步检查？3.治疗？4.我上面的处方有何不妥？5.有何教训？
1,脑出血2.高血糖
1初步考虑低血钾症和低血钠症尤以低血钾更为显著。2血电解质，心电图:脑CT 3低钾的症状如下： (1):神经肌肉系统表现为神经,肌肉应激性减退.当血清K+＜3.0mmol/L时,可出现四肢肌肉软弱无力,低于2.5mmol/L时,可出现软瘫,以四肢肌肉最为突出,腱反射迟钝或消失.当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难.中枢神经系统表现症状为精神抑郁,倦怠,神志淡漠,嗜睡,神志不清,甚至昏迷等. (2):消化系统缺钾可引起肠蠕动减弱,轻者有食欲不振,恶心,便秘,严重低血钾可引起腹胀,麻痹性肠便阻. (3):心血管系统低血钾时一般为心肌兴奋性增强,可出现心悸,心律失常.严重者可出现房室阻滞,室性心动过速及室颤,最后心脏停跳于收缩状态.此外还可引起心肌张力减低,心脏扩大,末稍血管扩张,血压下降等. (4)：泌尿系统长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍,肾浓缩功能下降,出现多尿且比重低,尤其是夜尿增多.这可能与远曲肾小管细胞受损,对抗利尿激素反应降低,水重吸收能力降低所致.另外,缺钾后膀胱平滑肌张力减退,可出现尿潴留,病人常易合并肾盂肾炎. (5)：酸碱平衡紊乱低血钾可导致代谢性碱中毒. 意见建议: 治疗措施: (1),一般采用口服钾 (2),静脉输注氯化钾,在不能口服或缺钾严重的病人使用. (3),补钾注意点：a.尿量必须在30ml/h以上时,方考虑补钾,否则可引起血钾过高.b.伴有酸中毒,血氯过高或肝功能损害者,可考虑应用谷氨酸钾,每支6.3g含钾34mmol,可加入0.5L葡萄糖液内静滴.C.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛,甚至静脉痉挛和血栓形成.d.切忌滴注过快,血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停.e.K+进入细胞内的速度很慢,约15h才达到细胞内,外平衡,而在细胞功能不全如缺氧,酸中毒等情况下,钾的平衡时间更长,约需1周或更长,所以纠正缺钾需历时数日,勿操之过急或中途停止补给.f.缺钾同时有低血钙时,应注意补钙,因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖,低血钾纠正后,可出现低血钙性搐搦.g.短期内大量补钾或长期补钾时,需定期观察,测定血清钾及心电图以免发生高血钾. 4患者进食少，你未给患者补充含钠和含钾的电解质液体（虽然补了1克钾，但用了12个单位的胰岛素，在糖元合成的过程中钾向细胞内转移）以及使用排钾利尿剂使低钾和低钠更进一步加重。对不能进食或进食特少的患者每日应补生理盐水500ML和氯化钾3-6克才能维持其基本生理所需。以上仅为个人意见，欢迎各位同仁批评指正。
脑梗塞？ 酒精中毒？
有无外伤史，颅脑外伤？
糖尿病？昏迷与你用的糖水及双克有关？还是脑血管疾病？
1、膝腱反射减弱，需要考虑低血钾，2、10%GS500ml+RI12U+氯化钾10ml/静滴每日1次 5%GS250ml+胞二磷0.75+脑复康8.0/静滴每日1次 5%GS250ml+银杏叶20ml/静滴每日1次 卡托普利25mg每日3次 双克25mg每日2次 这个处方没有氯化钠，而且，还用了双克，加重低血钠，低血钾（纳差3天）3、综上所述：低血钠，低血钾以及其他电解质紊乱
初诊为低钾血症，进一步检查血清钾，心电图。为除外脑血管症需做脑CT和血糖。
你好，不排除心肌梗塞。
初诊为低钾血症，进一步检查血清钾，心电图。为除外脑血管症需做脑CT和血糖
卡托普利25mg每日3次 双克25mg每日2次 猜一猜，是不是用上述药物后血压降得过低
