一个腹痛病例给大家交流分析
发布时间：2005-06-11 0:24:56
分享【主诉】 患儿，男，13岁。因下腹部间歇性胀痛10天，未解大便5天，呕吐2天于4月12日入住小儿外科。 【现病史】 曾在当地医院就诊，诊为“肠淋巴结炎”，经抗炎治疗（具体药物不详）后效果不佳。入院体查：T37℃，P84次/分,R20次/分，Wt28Kg,神志清楚，自动**，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心律84次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，脐周有压痛，无反跳痛，肝脾未及，叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃。双下肢未见皮疹。 【诊断】 入院诊断为“不完全性肠梗阻”。 【治疗】 在小儿外科给予抗感染，胃肠减压，维持水电解质平衡等治疗。患儿**排气排便，但仍有间歇性腹痛。儿内科会诊考虑为严重肠道感染所致肠梗阻，于4月20日转入儿内科。患儿既往体健，3岁时住于外公家，其伯外公的儿子患肺结核吐血死亡（住于隔壁），无外伤手术史，无食物药物过敏史，无毒物放射物接触史。今年2月9日无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐一日，用“氧氟沙星”（用量不详）后好转。追问病史，近5年有反复发作腹痛，在当地静滴碳酸氢钠后可缓解。生于原籍，少有外出，生活起居规律，无厌食等不良嗜好，家人体健。 【转科体查】 T37℃，P82次/分，R19次/分，双侧颌下各可触及一蚕豆大小的淋巴结，左侧颈部可触及3-4个黄豆大小的淋巴结，双侧腹股沟各可触及2-3个绿豆大小淋巴结，无触痛，可移动。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律82次/分，律齐，心音正常。腹稍凹陷，未见肠型及蠕动波，脐周有压痛，无反跳痛，肝脾未及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常，无金属音。双下肢无皮疹 【辅助检查】 ：1.血常规：WBC22.8-12.0×109/L,N90.4-71.2%,L19.9-7.2%,GRAN#19.7-8.9×109,HB126-108g/L,RBC5.9-4.4×1012,PLT645–314×1092.粪常规：①4月14日：WBC1-4/HpRBC0-1/Hp潜血（+）；②4月18日WBC0-3/Hp3.肝肾功能、电解质、CO2CP:①4月12日白蛋白：30.3g/L,②4月17日：ALB29.4g/L,A/G1.1③5月9日AST47.6u/L,LDH-L356.0u/L,HBDH322.5u/L,CK-MB25.1u/L,CO2CP15.9mmol/L4.其它血液检查：①5月4日：血培养：（-）；②5月9日：CRP12.8mg/L.③4月12日：凝血全套（-）；④PPD皮试（-），PPD-Ab（-）；⑤骨髓象未见异常；⑥5月10日血淀粉酶937u/L,5月11日264u/L,尿淀粉酶1096.7u/L5.B超：肝，胆，胰未见异常6.腹部平片：①4月11日：腹部部分肠管可见积气，可见多个气液平面，呈阶梯状排列，双膈下未见游离气体。②4月17日：左中上腹肠管可见积气扩张，可见多个气液平面，呈阶梯状排列，膈下未见游离气体。③4月20日：腹部见充气肠管，但未见明显扩张征象，其内可见小液平面，膈下未见游离气体。④4月26日：双中腹部及右下腹部肠管充气，有轻度扩张，中腹部扩张肠管内可见一浅小气液平面征象，双侧膈下未见明显游离气体7.结肠镜（4月18日）：降结肠以下未见异常全消化道造影（5月8日）：十二指肠球部呈三角形，其轮廓毛糙，大弯侧可见微憩室样变形，但未见龛影，无激惹征象，十二指肠降段及水平段未见异常。空肠未见扩张，蠕动慢，空肠上段（第三组小肠）有阶段性肠管狭窄段，其粘膜皱襞不规则，部分盆腔小肠有类似改变，空回肠排空延迟。意见是：空肠上段及盆腔小肠病变并小肠排空功能延迟，考虑克罗恩病，不排除腹膜结核等疾病8、胃镜（5月9日）：见胃底、胃体、胃角及胃窦部粘膜均充血肿胀，未见溃疡肿块糜烂，十二指肠球部正常，所见十二指肠粘膜广泛充血，并见散在0.5cm溃疡，未见肿块。 【诊断】 ：1.十二指肠广泛粘摸病变性质待查：淋巴瘤？克罗恩病？TB待删2.非萎缩性胃炎（充血/渗出型）
辅助检查： 1．血常规：WBC22.8-12.0×109/L，N90.4-71.2%，L19.9-7.2%，GRAN#19.7-8.9×109，HB126-108g/L，RBC5.9-4.4×1012，PLT645–314×109 2.粪常规：①4月14日：WBC1-4/HpRBC0-1/Hp潜血（＋）；②4月18日WBC0-3/Hp 3.肝肾功能、电解质、CO2CP：①4月12日白蛋白：30.3g/L,②4月17日：ALB29.4g/L，A/G1.1③5月9日AST47.6u/L，LDH-L356.0u/L,HBDH322.5u/L,CK-MB25.1u/L,CO2CP15.9mmol/L 4.其它血液检查：①5月4日：血培养：（-）；②5月9日：CRP12.8mg/L.③4月12日：凝血全套（-）；④PPD皮试（-），PPD-Ab（-）；⑤骨髓象未见异常；⑥5月10日血淀粉酶937u/L，5月11日264u/L，尿淀粉酶1096.7u/L 5.B超：肝，胆，胰未见异常 6.腹部平片：①4月11日：腹部部分肠管可见积气，可见多个气液平面，呈阶梯状排列，双膈下未见游离气体。②4月17日：左中上腹肠管可见积气扩张，可见多个气液平面，呈阶梯状排列，膈下未见游离气体。③4月20日：腹部见充气肠管，但未见明显扩张征象，其内可见小液平面，膈下未见游离气体。④4月26日：双中腹部及右下腹部肠管充气，有轻度扩张，中腹部扩张肠管内可见一浅小气液平面征象，双侧膈下未见明显游离气体 7.结肠镜（4月18日）：降结肠以下未见异常
患儿病史特点； 1.男，13岁 2.下腹部间歇性胀痛，呕吐伴有便秘。 3.近5年有反复发作腹痛。 4.有过结核接触史。 5.查体无特别之处，无感染性休克或腹膜炎的体征。 6.平片支持肠梗阻诊断。 但是是什么原因引起的肠梗阻？ 1.肠结核？2.克隆病？3.小肠肿瘤或息肉？ 建议做个全消化道造影看看吧。
虫源性引发十二指肠梗阻和急性胰腺炎的可能有吗?(尿淀粉酶1096.7u/L) PPD皮试（-），PPD-Ab（-）不能排除结核吗? 血象似乎还很高~~~为什么不考虑炎症呢?
补充： 1、患儿精神食欲一直欠佳，治疗后精神可，睡眠可，进少量流质饮食，无呕吐，稍腹胀，大便稍稀，1-2次/日，小便正常。患儿一直未发热，曾有腹泻，便秘交替出现。（未行大便培养） 2、常规预防接种 3、胸片检查正常 4、浅表淋巴结有数个，但是均不大，行淋巴结活检有困难 5、在小儿外科给予“力扬”、“甲硝唑”，后改为“科瑞”、“氧氟沙星”抗感染 6、入儿内科后给予“氧氟沙星”、“泰得欣”抗感染，“泰为美”护胃，静脉营养液补充能量，维持水电解质平衡等治疗后患儿肠梗阻缓解，复查血象白细胞21.8×109/L,当时考虑有肠黏膜广泛病变，改抗生素为“卓立佳”“磷霉素”，4月28日出现肠梗阻，禁食治疗后梗阻缓解。患儿进食后于5月5日再次出现肠梗阻，5月7日缓解。 7、全消化道造影（5月8日）：十二指肠球部呈三角形，其轮廓毛糙，大弯侧可见微憩室样变形，但未见龛影，无激惹征象，十二指肠降段及水平段未见异常。空肠未见扩张，蠕动慢，空肠上段（第三组小肠）有节段性肠管狭窄段，其粘膜皱襞不规则，部分盆腔小肠有类似改变，空回肠排空延迟。意见是：空肠上段及盆腔小肠病变并小肠排空功能延迟，考虑克罗恩病，不排除腹膜结核等疾病 8、胃镜（5月9日）：见胃底、胃体、胃角及胃窦部粘膜均充血肿胀，未见溃疡肿块糜烂，十二指肠球部正常，所见十二指肠粘膜广泛充血，并见散在0．5cm溃疡，未见肿块。结论是：1.十二指肠广泛粘摸病变性质待查：淋巴瘤？克罗恩病？TB待删2.非萎缩性胃炎（充血/渗出型）
1.尿淀粉酶高提示胰腺可能是有炎症，但是结合病史还是考虑梗阻引起的。虫源性引发十二指肠梗阻也不是没有可能，所以我说最好再做个钡餐呀。 2.患儿血象高，但是无明显感染性休克腹膜炎体征，而且体温一直不高，不太象特别严重的肠道感染。 3.至于PPD皮试（-），PPD-Ab（-）当然不能完全排除结核喽。如果未接种过卡介苗或卡介苗接种不成功，严重结核病患者都可以阴性的。 Lasteditedbyxiaohe2066on2005-6-13at12:02AM]
上面我已经补充了全消化道造影和胃镜的结果(刚找到) 唉怎么就我们两个在讨论啊
我建议查个HP抗体，排外幽门螺杆菌的感染。另外crohn病合并感染不能排外。
再做个结肠镜吧，看看病理如何；肠梗阻原因考虑原发病所致，克罗恩病本身可有肠梗阻表现；淀粉酶高估计合并胰腺损害。
复查PPD。
患儿有没有其他急性腹痛的病史？节段性肠管狭窄有可能使腹腔内粘连，大网膜包裹肠管引起的，如果患儿以前有过急性腹膜炎则这中可能极大。
