【一般资料】 男，52岁 【主诉】 发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气促20余天 【现病史】 者20余天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，不伴寒颤。病来有咳嗽、咳黄痰，偶痰中带少量血丝，有气短，偶有喘息症状。于外院治疗，痰中曾三次查到"烟曲霉菌",给予伏立康唑静滴13天，卡泊芬净静滴4天（常规剂量），间断给予甲强龙静推控制气短症状，但体温无明显下降，波动在38-39℃。现为求进一步诊治入我院。病来饮食睡眠差，二便正常，体重略有下降（下降约5斤）。既往曾于2003年亦有发热症状，当时查肺CT提示肺内阴影，按"肺炎"抗炎治疗一个月后阴影消散，近2天亦曾因偶发喘息症状于外院诊断"支气管哮喘",曾吸入舒利迭，但未规律治疗。 【既往史】 否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史，否认麻疹、百日咳、及儿童时期反复肺部感染病史。曾于外院治疗期间查出患者有乙肝，肝硬化。否认手术、外伤史及输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。否认疫区、疫水接触史，为黑龙江某林厂工人，常做锯木工作，无放射线及毒药物接触史。吸烟20余年，15支/天，无酗酒史。 【月经及婚育史】 适龄结婚，育有1子1女， 【家族史】 父母、兄弟（3个弟弟）、爱人及子女均体健。否认家族中其他遗传病史。 【体格检查】 体温38.5℃脉搏90次/分呼吸18次/分血压130/75mmHg神清语明，发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇略发绀，胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛，腹式呼吸为主。双肺呼吸动度一致，语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，偶于中上肺闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心律90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3次/分，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy'ssign（-），肝区叩痛（±），双肾区无叩痛。双下肢轻度水肿，未见浅表静脉曲张。双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可及。无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，Barbinski征（L-,R-），Hoffmann征（L-,R-），Kernig征（-）。 【辅助检查】 入院前于急诊检查：血常规示：WBC12.6×109/LN%87%,Ly%9.1%.肝功能：ALT71U/LGGT195U/LALB29g/L肾功能：Cr60umol/L血离子：K+3.5mmol/L心肌酶、肌钙蛋白正常。血气分析（3L/min双鼻导管吸氧中）：PH7.566PCO232mmHgPO2109.4mmHg肺CT（外院）: 【初步诊断】 1:ABPA（过敏性支气管肺曲菌病）依据：1）林场工人，锯木工：易患工种2）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下3）既往有过肺内阴影，治疗消散：可能既往曾经感染过曲菌4）临床表现符合ABPA:咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，体征双肺闻及干湿啰音5）外院多次痰查及"烟曲霉菌"6）胸部CT示双肺淡片状浸润影，呈磨玻璃样改变不支持点：病程中使用伏立康唑、卡泊芬净抗真菌，加强龙是否有效，未予注明。2:支气管内膜结核？依据：1）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下2）临床表现：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦，体征双肺闻及干湿啰音，符合支气管内膜结核表现3）入院常规抗感染治疗效差，甲强龙治疗任有发热4）胸部CT示下叶背段有少许浸润影不支持点：无潮热、盗汗，胸部CT未见结核灶（不知未公布的叶段有无病变如尖后段等）鉴别诊断：支气管哮喘：有发热、咯血，使用加强龙、舒利迭效差不支持肺栓塞：无胸痛，晕厥等症状，无卧床，心血管疾病等易患因素，不支持。过敏性肺炎：使用激素无效不支持 【处理】 下一步检查：1）痰菌学检查，包括霉菌，结核菌等检查，涂片加倍养2）曲菌皮肤试验；外周血嗜酸性粒细胞检查；血清IGE、抗Af抗体检查，SR、PPD皮试、结核抗体3）复查胸片，CT了解动态影像学改变4）纤支镜检查初步治疗方案：1）积极抗感染，祛痰2）停用激素，使用β2受体激动剂，茶碱类平喘治疗3）加强支持治疗，4）保肝治疗，防止肝功能恶化入院时复查CT初步治疗：给予美罗培南1.0Q8H,静滴（欲72小时评价疗效以待化验结果回报）,同时盐酸氨溴索化痰、多索茶碱解痉、间断氧疗治疗。并适当予氨基酸、维生素、葡萄糖补液及营养支持。三天后辅助检查回报完全：复查：血常规示：WBC8.98×109/LN%76.8%,Ly%13.9%.肝功能：ALT127U/LGGT195U/LALB24.8g/LAST106U/L肾功能：Cr48umol/L血离子：K+3.35mmol/L,Ca2+1.95mmol/L肝炎八项：HBsAg+,HBsAb+IgG1400g/L,IgE147.12IU/mlT淋巴细胞亚群正常1,3-B-D葡聚糖定量34.98pg/ml（N