带状疱疹性角膜炎
发布时间：2013-01-14 20:57:23
分享【病例摘要】 昨天收住一位带状疱疹性角膜炎患者，今日查房病情有所变化，因此拿出来大家讨论一下，病史如下： 【一般资料】 患者男性，51岁，汉族，农民，否认有慢性病史。 【主诉】 左眼疼痛，畏光，流泪三天。 【体格检查】 T:36.5℃，P:84次/分，R:22次/分，BP:100/80mmhg,发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作问答切题，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形。左侧额顶部可见大小不一的水泡，未过中线，其周围见红晕，呈带状分布，部分中央已干固结痂，右侧额顶部，双侧面颊皮肤均未见疱疹，视力OD,0.6矫-2.00达1.0,OS,0.3矫正无法提高，双眼睑无浮肿及疱疹，右眼结膜无充血，角膜透明，前方深浅可，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，约3mm,光反射灵敏，晶状体，玻璃体，眼底均未见明显异常，眼压15mmhg,左眼结膜混合充血，角膜可见散在的细斑点状上皮下混浊，荧光染色阳性，角膜知觉检查有所减退，角膜后未见明显KP,前房深浅可，房闪（-），房水细胞（-），虹膜纹理尚清，瞳孔圆，约3mm,光反射可，晶状体，玻璃体未见混浊，眼底模糊，大致未见明显异常，眼压16mm,双耳未见明显异常，鼻外形如常，鼻腔粘膜无充血，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清未及罗音，心音有力，律齐，腹平软，无压痛，反跳痛，及肌紧张，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】 暂无。 【初步诊断】 1.左眼带状疱疹性角膜炎2.左额顶部带状疱疹 【治疗】 1.0.9%氯化钠注射液250ML+更昔洛韦注射液0.25g,一日一次静点。2.抗病毒口服液10ML,一日二次口服3.阿昔洛韦滴眼液，每小时一次滴左眼4.更昔洛韦凝胶，一日三次涂左眼5.阿昔洛韦乳膏，一日三次涂左额顶部6.维生素B12肌注以及复合维生素B,维生素C口服今晨查房，患者自诉左眼疼痛较昨天加重，而且出现胀痛，立即给予检查：左眼视力0.1.左眼结膜混合充血，球结膜水肿，角膜见点状混浊，荧光染色后部分呈树枝状，基质略水肿，角膜后可见散在羊脂状KP,前房深浅尚可，房闪（+++），房水细胞（+），虹膜纹理不清，瞳孔略大，约5mm,光反射迟钝，眼内模糊不清，眼压31mmhg,其余同入院时。因此补充诊断：左眼继发性虹膜睫状体炎，左眼继发性青光眼，马上给予甘露醇250ML静点，赛马洛儿滴左眼。余治疗同昨天。 【讨论问题】 1.该患者出现并发症的可能机理。2.该患者进一步的诊治措施。3.该患者应用激素的利弊。
免疫性炎症 静脉使用皮质醇 短期应用，利大于弊
1、眼部带状疱疹除眼部症状外，半数以上合并角膜炎、虹膜睫状体炎及眼肌麻痹等眼部症状。 原二郎（日本）将其临床特点归纳如下：1.皮疹于眼部症状不相一致。2.原发虹膜睫状体炎发生率高（大约在50%以上）。3.部分病例可继发青光眼。4.临床出现眼肌麻痹者，常常是引起脑膜炎和预后不良的信号，要加以警惕。5.眼症状多在皮疹后出现，短者数日、数周，长者数月甚至1年后出现，因此临床追踪观察必须超过1年以上。《眼科全书》 2、散瞳、降眼压、角膜营养剂、抗炎药物。 3、角膜染色呈树枝状浸润，角膜上皮缺损，建议不要局部用激素，可以全身应用或用抗炎药物。
建议加：散瞳，小牛血或者上皮生长因子，普拉洛芬。
免疫性炎症 静脉使用皮质醇 短期应用，利大于弊 能具体谈谈吗？
我想最大可能机制是病毒感染性葡萄膜炎，导致睫状体继发高分泌，造成青光眼，可尝试加用贝复舒类和干扰素眼液，同时戴含水量大的隐形眼镜。
应该像单疱病毒性角膜炎一样，是宿主对病毒抗原的免疫反应，迟发性超敏反应。 病毒由上皮侵入角膜后，炎症细胞、抗原抗体复合物、或角膜实质内不断复制的病毒，致胶原板层溶解，产生不同类型的深层炎症。
1、眼部带状疱疹除眼部症状外，半数以上合并角膜炎、虹膜睫状体炎及眼肌麻痹等眼部症状。 原二郎（日本）将其临床特点归纳如下：1.皮疹于眼部症状不相一致。2.原发虹膜睫状体炎发生率高（大约在50%以上）。3.部分病例可继发青光眼。4.临床出现眼肌麻痹者，常常是引起脑膜炎和预后不良的信号，要加以警惕。5.眼症状多在皮疹后出现，短者数日、数周，长者数月甚至1年后出现，因此临床追踪观察必须超过1年以上。《眼科全书》 2、散瞳、降眼压、角膜营养剂、抗炎药物。 3、角膜染色呈树枝状浸润，角膜上皮缺损，建议不要局部用激素，可以全身应用或用抗炎药物。 说的较好，有一点想提出讨论一下，“用抗炎药物”的依据？现在我们这里抗生素管的非常严，要么患者高烧，要么血常规中白细胞升高，要么有细菌培养的结果，至少这三种具备其一，否则别想用抗生素。该患者诊断为病毒性角膜炎，用抗生素恐怕不妥吧。也许理解错“抗炎”了。
回复8楼曹向前 我说的“抗炎”指的是像双氯芬酸钠一类的抗炎药物。
出现角膜炎和前葡萄膜炎提示带状疱疹病毒已侵犯鼻睫状神经。 病毒致病机理包括病毒感染的直接损伤和引发免疫病理应答损伤两个方面，前者需要抗病毒治疗，后者需要抑制免疫。 引起青光眼的两个主要原因：1、是房水流出通道的炎症，通道狭窄；2、是炎症产生的大分子物质堵塞流出通道，房水粘度增加，流速减慢。 使用激素可以激活病毒，加速复制。所以应该积极有效抗病毒治疗的同时，短期使用激素，可以减轻炎症及水肿，症状缓解后停用。 局部不用激素是因为影响上皮愈合。
回复9楼南山愚翁 奥，真是理解错了，请说说你的看法全身用非甾体抗炎药。
