【一般资料】 患者，女，52岁， 【现病史】 确诊慢粒单白血病19月余，急单变10+月，应约化疗，2011-1-11骨髓：符合慢性粒单核细胞白血病骨髓象，单核细胞73%.FISH检测示4q12,JAK2,V617F突变，FIP1L1/PDGFRa,BCR/ABL阴性。于2011.2.14-2.18、3.3-3.27、2011.4.28-5.2、5.28-6.1行4次达珂方案（达珂31mgd1-d5）化疗，2011.10.27骨髓细胞学检查示“慢性粒单核细胞白血病-急变期（急单变），原单、幼单共占37%”,白血病免疫分型示“CD7、CD13、CD15、CD33、CD117、HLA-DR阳性，考虑AML”.于2011.11.2-11.8及12.9-12.15行IA方案化疗（善维达20mgd1,善维达10mgd2,d3,Ara-C150mgd1-d7），2011.12.7、2012.1.17骨髓细胞学示CR,6-15复查骨髓细胞学检查示慢性粒细胞白血病（急单变）复发。FISH:BCR/ABLt（9;22），MLLt（11q23），CBFβ-MYH11inv（16）（p13;q22），AML1/ETOt（8;21），PML/RARAt（15;17），7-/7q-,+8阴性。AML相关预后基因突变检测：NPM1阳性。2012-6-19予达珂+HAG方案化疗（达珂40mgd1-d3,高三尖杉酯碱1mg,阿糖胞苷0.025g,瑞白300ug,共用14天），化疗后骨髓抑制期长，化疗结束后21天仍处于粒缺期，再行骨髓穿刺及骨髓细胞学检查示：慢性粒单核细胞白血病急单变NR.出院后一直以抗真菌药治疗及升白细胞治疗。 【体格检查】 体温：36.9℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70mmHg.全身浅表淋巴结未触及，口腔黏膜无溃疡。肝脾肋下未触及，腹部及双下肢散在、均匀、无痛性、淡红色皮疹，压之不褪色，大小约1-1.5mm. 【辅助检查】 入院时携带资料：8-8外院血常规示：白细胞1.69*10^9/L,中性粒1.0*10^9/L,红细胞2.45*10^9/L,血红蛋白64g/L,血小板25*10^9/L.8-10外院血常规：白细胞1.25*10^9/L,中性粒0.5*10^9/L,红细胞2.42*10^9/L,血红蛋白64g/L,血小板27*10^9/L. 【治疗】 8-14?血常规：白细胞计数0.91*10^9/L;血小板计数38*10^9/L;血红蛋白63g/L;中性粒细胞0.39*10^9/L;予瑞白？300ug皮下注射；8-15血常规：白细胞计数2.75*10^9/L;血红蛋白54g/L;血小板计数30*10^9/L;中性粒细胞2.26*10^9/L.予G-CSF（瑞白）200ug?qd皮下注射升白细胞，输注同型浓缩红细胞2单位。 【讨论】 管床医生：患者为中年女性，既往有慢性粒单核细胞白血病病史，予以4疗程达珂方案治疗。于2011年10月复查骨髓转化为急性单核细胞白血病，行IA方案诱导化疗后达完全缓解，再以一疗程IA方案巩固化疗，2012年6月复发，再行达珂联合HAG方案诱导化疗，未缓解，并出现肺部感染，经积极抗感染治疗后昨日复查胸部CT肺部感染好转。A:患者为慢性粒细胞白血病急单变后复发，经一疗程HAG联合达珂化疗后未缓解，属于难治复发白血病，目前患者一般情况尚可，胸部CT示肺部感染较前好转，下一步治疗可考虑延续使用达珂，并联合HAA方案化疗，在高三尖杉酯碱和Ara-C的基础上再加用阿克拉霉素，密切观察化疗相关不良反应，并向家属及患者本人交代化疗风险。B:患者急单变后经IA方案诱导化疗达完全缓解，后未继续治疗，于2011年6月复发，经再次达珂+HAG方案诱导治疗未缓解，继续使用达珂+化疗可能效果欠佳，可以考虑加大化疗强度，使用FLAG方案化疗，即氟达拉滨、Ara-C联合G-CSF,但患者肺部感染未完全控制，多次复查骨髓增生较低下，予以该方案化疗，骨髓抑制重，恢复时间长，可能引起严重感染、贫血、出血等并发症而危及生命。另可考虑行无关供者造血干细胞移植，但移植风险大，花费高，需向患者及家属详细告知。C:综合目前患者的情况，前期治疗不规范，治疗效果较差，预后不良，再次诱导化疗如强度太大会引起严重并发症，既往使用IA方案诱导化疗达完全缓解，对该方案尚敏感，再次诱导可以考虑标准剂量化疗，建议使用米托蒽醌联合Ara-C.主持人：综合各位的意见，结合目前患者病情，下一步治疗首选标准剂量化疗，化疗后仍可能未缓解并引起严重并发症，需向患者及家属交代相关风险。