【病案交流】少腹坠胀三个月
发布时间：2005-05-31 22:48:35
分享【主诉】 患者，男性，51岁，以“少腹坠胀3个月”就诊 【现病史】 既往有慢性结肠炎病史，原因未明，表现为大便时有腹泻，质稀，在2～4次之间，间断服用中药汤剂，以及西药调节肠道菌群药物，可以缓解。3个月前，出现少腹坠胀，残便感明显，遂来求医。就诊时，见面色潮红，语音如常，自诉少腹坠胀，残便感明显；大便日1～2次，性状正常；自诉多言则少气，乏力，不愿言语；饮食可；头胀，头昏；失眠，多梦；心烦易怒；腰膝酸软；口干，无口苦；小便调；舌质暗红，苔薄，脉细。 【既往史】 既往有高血压病史10余年，口服降压药物，血压维持尚可；有慢性肝损表现，ALT长期维持在40～50之间，病因不明，否认肝炎病史。 【查体】 ：一般可，心肺（—），腹软，肝脾（—），全腹无压痛，余（—） 【实验室检查】 ：肠镜示：直肠、乙状结肠轻度充血。血RT：（—）；大便RT、OB、培养均（—）；肝功能：ALT45； 【西医诊断】 ：1慢性结肠炎2高血压病诊断依据：1既往有慢性结肠炎病史，大便时有腹泻，质稀，西药调节肠道菌群药物，可以缓解。2肠镜示：直肠、乙状结肠轻度充血。3既往有高血压病史10余年。 【中医辨证】 ：面色潮红，为阴虚之象。脾气虚则气无力升举故自诉少腹坠胀，残便感明显；自诉多言则少气，乏力，不愿言语为脾气虚之象；饮食可；头胀，头昏为肝阳上亢之象；失眠，多梦，心烦易怒为肝火扰心之象；腰膝酸软为肾虚之象；口干，无口苦为虚火伤津；小便调；舌质暗红，苔薄，脉细为气阴虚的表现 【中医诊断】 ：腹泻（脾气虚和肝肾阴虚） 【治则】 ：补中益气，滋养肝肾。 【方药】 ：补中益气汤合滋水清肝饮加丹皮，杜仲，夜交藤，酸枣仁 【讨论】 ：1.西医诊断2.中医之病因病机分析3.中医治疗方药。
补中益气 用补中益气汤
西医诊断：１慢性结肠炎 ２高血压病（没有数值，不能分级） 中医 气阴两虚（从卫气营血） 心脾两虚（从五脏） 脾气虚弱，运化不及故大便时有腹泻，质稀。气虚无力升提，推动无力故少腹坠胀，残便感明显。 脾气虚弱且长期腹泻，导致阴血生成不足，心阴亏少心失所养且虚热扰心，心神不守，则心烦、失眠、多梦。舌质暗红，苔薄，脉细等都是心阴虚之象。 治疗：健脾滋阴 方药：归脾汤加减 太子参20g炒白术15g茯神15g山药20g 麦冬20g玉竹15g生地15g莲肉10g 柏子仁20g黄芪30g苡仁20g厚朴10g 炙甘草10g 水煎服，一日一剂，一日三次
自诉多言则少气，乏力，不愿言语，自诉少腹坠胀，残便感明显——气虚，运化升提无力。] 头胀，头昏；失眠，多梦，心烦易怒——木火母子同病，责其肝阴血不足，虚阳虚风扰及清窍。 口干，无口苦，饮食可——脾胃可，津液稍有不足。 腰膝酸软，大便日1～2次，小便调——肾司二便，久泻伤及真阴，宁不伤及肾阳乎？二便尚可，肾气受损尚轻。 治疗：益气建脾，培阴血，补肾阴肾阳。 方药：八珍汤加菟丝子、木香、小茴香 Lasteditedby亦医on2005-6-2at10:10AM]
少腹属肝，前后二阴属肾。 少腹坠胀无压痛，少气，乏力，时有腹泻，似为脾气虚。然腰膝酸软，心烦意怒，头昏头胀，口干，面潮红，舌质红苔薄白，脉细。一派肝肾阴虚之象。 再看： 饮食可————病位在大肠，脾运尚及； 无口苦————虽有肝阳上亢之征，但未动肝火； 小便调————肾阳未损； 失眠多梦————损及心阴。 此证肝肾阴虚为本，肝阳上亢，肝旺克脾为标，兼有损及心阴之象。 治则：滋养肝肾，抑肝调脾。 方药：从滋水清肝饮和一惯煎之意化裁 干地黄20g山药30g山萸肉10g丹皮20g泽泻20g茯苓30g柴胡20g白勺30g栀子10g当归6g麦冬20g玉竹20g龙眼肉15g夜交藤20g
西医诊断：１慢性结肠炎 ２高血压病 诊断依据：1既往有慢性结肠炎病史，大便时有腹泻，质稀，西药调节肠道菌群药物，可以缓解。 2肠镜示：直肠、乙状结肠轻度充血。 3既往有高血压病史10余年。 中医辩证：面色潮红，为阴虚之象。脾气虚则气无力升举故自诉少腹坠胀，残便感明显；自诉多言则少气，乏力，不愿言语为脾气虚之象；饮食可；头胀，头昏为肝阳上亢之象；失眠，多梦，心烦易怒为肝火扰心之象；腰膝酸软为肾虚之象；口干，无口苦为虚火伤津；小便调；舌质暗红，苔薄，脉细为气阴虚的表现 中医诊断：腹泻（脾气虚和肝肾阴虚） 治则：补中益气，滋养肝肾。 方药：补中益气汤合滋水清肝饮加丹皮，杜仲，夜交藤，酸枣仁
Originallypostedby亦医at2005-6-210:08: 自诉多言则少气，乏力，不愿言语，自诉少腹坠胀，残便感明显——气虚，运化升提无力。] 头胀，头昏；失眠，多梦，心烦易怒——木火母子同病，责其肝阴血不足，虚阳虚风扰及清窍。 口干，无口苦，饮食可——脾胃... 补充一点： 多言则少气，乏力，不愿言语——这是肺气虚，本因是久泻伤及水脏，子用母太过造成的。治疗应当是培土生金的，在该病中培土不仅可以运化谷液，促成阴血的及早恢复，更可金旺克木，金旺生水。较之单纯的补肝阴肝血要来的理想。:D;)
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