全麻术后急性左心衰，抢救过程讨论
发布时间：2012-08-20 15:27:03
分享【一般资料】 患者女47岁56kg， 【主诉】 因发现盆腔包块1年诊断为：右卵巢囊肿。 【现病史】 于7月15日在全麻插管下行腹腔镜下卵巢囊肿摘除术，术前各项生化检查，心电图胸片均无明显异常， 【既往史】 否认高血压冠心病肺部疾患史。5年前有腹腔镜下胆囊切除史。无药物过敏史。 【治疗】 入室后开通右上肢静脉，输注复方氯化钠。麻醉前，HR：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg。Spo2:99%给予：**4mg**：0.2mg维库溴铵：6mg丙泊酚：60mg诱导，平稳，经口明视插入ID：7.0居前切牙21cm。接麻醉机行机控呼吸，VT：460ml频率12次/分。以**（0.2ug/KG·min）持续泵入。术中生命体征无明显波动。9.20静注维库溴铵2mg。丙泊酚：30mg。手术时间50分钟。术毕9：40停止瑞芬泵入后，9.45患者出现微弱呼吸。此时HR：106次/分BP：130/80mg给予阿托品0.5mg新斯的明0.5mg拮抗肌松。约10分钟后患者出现持续心律上升，最高达174次/分，同时测血压高达214/132mmHg.。急请主任会诊，予以艾司洛尔100mg分两次静脉推注。两分钟后心律降至134次/分，BP：140~160/90~100mmHg,spo2:100%清除口腔分泌物，呼叫患者能睁眼，呼吸潮气量上升，能正确听从握拳指令。10：00给予气管拔管。面罩吸氧。Spo2:80~95%约5分钟后患者突然出现脉搏氧下降，诉呼吸困难，有喉部紧缩感。考虑喉痉挛立即予以面罩加压给氧，甲强龙40mg静注，氨茶碱0.25+5%葡萄糖250ml静滴，给予丙泊酚40mg静注，氧饱和度迅速上升至100%。约5分钟后患者诉呼吸困难明显好转，心律120次/分左右，血压120/80mmhgSPO2：约82~95%，（面罩吸氧情况下）。继续面罩给氧，嘱患者放松深呼吸。如此维持20分钟，脉搏氧一直没有明显改善。10：30患者面罩吸氧情况下突然出现脉搏氧持续下降，诉呼吸困难。最低至40%。立即加压给氧，听诊双肺底少量干湿性啰音。立即予以速尿20mg分两次静注。5分钟后患者诉好转。肺部啰音无增加。出现反复咳嗽，胸闷，咳少量红色痰（总量约3ml）。咳嗽后脉搏氧能上升至90%以上。继续间断面罩给氧。11：00患者血压出现下降至95/60mmhg，予以多巴胺20mg+阿拉明10mg入林格500ml静滴。血压恢复至106/65mmhg，心律106次/分。Spo2维持在85~95%（脱氧情况下），稍有咳嗽，无无明显咳痰，肺部啰音无扩大。患者诉无明显呼吸困难，但是较平常稍差。11：30转入病房继续观察。到病房时，HR：106次/分BP：95/62mmhg，SPO2：吸氧情况下90%与值班医生交班。液体总量约1500ml，尿量：800ml。11.45值班医生发现患者突然口唇发绀，窦性心律心动过速120次/分BP：65/43mmhg、SPO260%,双肺满布干湿性啰音。血气分析：PO2：43、PCO2：34、PH：73.8，BE-3.7HCO3-:20.7立即组织抢救，经鼻导管输氧，强心（西地兰）、升压（多巴胺）、抗感染（泰能）补液。患者情况好转。SPO290%血压90/60mmhg心律80次/分。双肺啰音明显减少。经过3~4小时内科治疗后病人生命体征基本平稳。15:30复查血气分析：PO2：72、PCO2：29.9、PH：7.46，BE-2.2HCO3-:20.9。第二天生命体征恢复正常，撤离心电监护。 【诊断】 急性肺水肿（左心衰）心源性休克。 【请教】 请问：该患者术毕复苏时发生的心律血压上升是何原因？中途抢救过程有无明显失误？后来发生急性肺水肿（左心衰）的原因？该如何预防类似再发生？
该患者术毕复苏时发生的心率血压上升是何原因？有可能是患者麻醉减浅，镇痛不足，再者拮抗肌松时给予0.5mg阿托品加0.5mg新斯的明，似乎阿托品多了些，所以有心率增加，进而血压增加。术中460ml12次加上腔镜co2气腹，应该有co2蓄积吧。拔除气管道管时潮气量够吗。拔除以后又有喉痉挛的发生应该还是缺氧引起的。 从10：00到10:35一直spo2没有超过95%（不管用什么措施），一直是一个缺氧的状态，加上前面的时间，导致心脏负担过重，致使心功能下降，在听到肺部罗音后经处理，血氧没有明显改善，此时如果插管应用呼吸机支持一下应该会好些吧，再到后来的抢救一直没有说插管呼吸支持，不知是何原因。血压在95/60mmhg就应用多巴胺和阿拉明是不是有些早？ 拙见探讨，希望有专家意见，一同分享
整个手术50分钟，镇静就咪达唑仑4mg＋丙泊酚100mg，血压上升就不奇怪了，而处理要加深麻醉，你用艾洛，就好比一肺炎高热的病人，理应抗感染，而不是给他浇水降温。心脏在你的折腾下就跳的没劲了，接下来的问题都是跟此相关的，前面错了后面也错，好在病人是中年女性，身体素质好，是她挺过来了，不是你用药把她抢救过来的，因为她本身就没问题。
术中镇静真是少了点。镇痛应该也不够吧，敢问楼主，这个手术过程中心率血压没有波动么？
豪猛，从哪抄的？
术中只用镇痛药而不用镇静药，血压心率是一定要升高的，VT：460ml频率12次/分，又是腹腔镜手术。没有测过呼末吗，应该是一直就是缺氧状态吧
回复5楼lishengming2000 这是发生在我科室里的真实情况。
术中镇静真是少了点。镇痛应该也不够吧，敢问楼主，这个手术过程中心率血压没有波动么？ 不是已经说过书中生命体征一切平稳吗？
整个手术50分钟，镇静就咪达唑仑4mg＋丙泊酚100mg，血压上升就不奇怪了，而处理要加深麻醉，你用艾洛，就好比一肺炎高热的病人，理应抗感染，而不是给他浇水降温。心脏在你的折腾下就跳的没劲了，接下来的问题都是跟此相关的，前面错了后面也错，好在病人是中年女性，身体素质好，是她挺过来了，不是你用药把她抢救过来的，因为她本身就没问题。 看了你的评语似乎就是指责我的药物用得完全不对么？ 事实上我们每台LC包括开腹胆囊切除、肝叶切除、等全麻基本都是这么弄得，咪达唑仑一般1.5小时之内不会重复加，牛奶也就是在开启气腹的时候会加一点。这么弄了好几年从来没有类似病理发生。只要镇痛完善，咪达唑仑加镇痛药的镇静效应能持续两小时以上。具体您可以看药理。单独使用咪达唑仑30分钟达血药高峰，半衰期1.5小时以上。 至于后面发生的高血压高心率完全是在停药之后麻醉苏醒时发生的。请问你平常在复苏期间还经常需要加深麻醉吗？只是当时没能及时使用硝普钠确实是一种重大失误。 此病理经湘雅医院焉建勤主任会诊后，焉主任甚至指出咪达唑仑使用量偏大。说瑞芬可以再加大剂量。不过这多不是关键。考虑1：阿托品+新斯的明是否有用错药的可能性。2.病人是否有隐匿性高血压，或者嗜络细胞瘤。3.拔管过早（苏醒时缺氧状态下，不应该拔管，而是正压通气。）
该患者术毕复苏时发生的心率血压上升是何原因？有可能是患者麻醉减浅，镇痛不足，再者拮抗肌松时给予0.5mg阿托品加0.5mg新斯的明，似乎阿托品多了些，所以有心率增加，进而血压增加。术中460ml12次加上腔镜co2气腹，应该有co2蓄积吧。拔除气管道管时潮气量够吗。拔除以后又有喉痉挛的发生应该还是缺氧引起的。 从10：00到10:35一直spo2没有超过95%（不管用什么措施），一直是一个缺氧的状态，加上前面的时间，导致心脏负担过重，致使心功能下降，在听到肺部罗音后经处理，血氧没有明显改善，此时如果插管应用呼吸机支持一下应该会好些吧，再到后来的抢救一直没有说插管呼吸支持，不知是何原因。血压在95/60mmhg就应用多巴胺和阿拉明是不是有些早？ 拙见探讨，希望有专家意见，一同分享 这位兄弟说得比较有理。犹豫没有检测呼吸末二氧化碳分压，加上手术时间短，所以当时也没有考虑缺氧。您的分析跟焉主任相类似，却是是后来的缺氧最佳处理方法正压通气。不过当时血压下降是呈持续性缓慢下降，而艾司洛尔的药效时间是超短效的β1受体阻滞剂。考虑心衰所以才加的升压药（事实上使用升压药后血压也一直低于100/60）。
肌松药2mg20分钟后有微弱呼吸，当时自主呼吸的潮气量是多少？25分钟后给予新斯的明阿托品。如果潮气量很底的情况下给予拮抗。肌松药物的残留部分会抑制呼吸。加上没有CO2的监测，一系列问题接种而来。本人觉得还是复苏过快
