【一般资料】 男，年龄：79岁，民族：汉族，婚姻：已婚，出生地：xx职业：农民。病史陈述者：患者本人 【主诉】 皮肤黄染伴腹胀两周。 【现病史】 患者两周前无明显诱因出现皮肤黄染，无瘙痒，呈进行性加重。伴腹胀，无腹痛，食欲不振，3天前出现腹泻，口服中药治疗，腹泻已痊愈。小便稠，深黄色，无恶心，无呕吐，无呕血、黑便，便血，无返酸、烧心、嗳气，无发热、寒颤。无头痛、头晕、心慌、心悸，无乏力、大汗、苍白，无胸痛、胸闷、憋气。为求进一步治疗，今收入我院。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，睡眠正常，大便无陶土样改变，体重明显减轻，具体不详。 【既往史】 平素体健，无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。 【个人史】 生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟60余年，约每日20支，现未戒烟，饮酒，每次300ml，酒龄72年，现未戒酒。无放射物、毒物接触史。22岁结婚，配偶身体差，育2子2女，均健在。 【家族史】 父母均去世，死因不详，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。 【体格检查】 T36.6℃P72次/分R18次/分BP110/80mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧**对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心律72次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肾区无叩痛。**与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。 【专科检查】 全身皮肤、巩膜黄染，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，右侧腹压痛，Murphy's征阴性，右肋弓下2cm可触及约3×2cm包块，中等硬度，边界清楚，活动差，压痛轻，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 【辅助检查】 上腹CT：肝内胆管及肝总管明显扩张，胆囊增大原因待查。AFP正常，CA199:266.4U/ml。ALT：216U/L，AST：126U/L，ALP：365U/L，GGT：1139U/L，白蛋白：40.3g/L，TBIL：189.9umol/L，DBIL148umol/L。余血常规等化验基本正常。 【初步诊断】 梗阻性黄疸 【鉴别诊断】 1.肝脓肿：突发右上腹部疼痛不适，常有发热等，查体可及明显肿大的肝脏，CT有助于鉴别诊断。2.急性化脓性梗阻性胆管炎：charcot三联征：寒颤、腹痛、高热，查体可见皮肤黄染，右上腹肋缘下明显增大的肝脏。CT示胆总管明显扩张，有助于鉴别诊断。 【诊疗计划】 1.II级护理。2.低脂软食3.完善辅助检查，考虑手术治疗。4.已请示上级医师，同意目前诊疗方案。 【讨论内容】 1、病人诊断：肝门部胆管癌？壶腹周围癌？其他？2.下一步治疗方案？3.如果手术，手术方式的选择？4.此病人治疗或处理的难点？