【一般资料】 患者男，44岁。 【主诉】 下腰痛2年，伴肢体无力1年。 【现病史】 2年前无诱因先后出现腰、腹股沟区和胸部疼痛，胸痛于深呼吸及**变换时加重，休息后无减轻。上述症状逐渐加重，波及整个脊柱，疼痛呈弥漫性伴明显僵硬感，致弯腰、伸背和侧身活动受限，且常因**不佳或低头时间稍长，或卧床休息而加重，常有侧卧时肩部及肋部疼痛，及下蹲、行走困难。近1年僵硬感遍及全身，严重时可持续1天，同时出现四肢无力，渐加重致站立不稳，移步缓慢，偶因下肢无力或他人不慎碰撞而摔倒，生活自理困难。间断服用非甾类抗炎药，辅以物理治疗，上述疼痛和僵硬感无减轻。为进一步诊治收住我院。病程中无发热、盗汗，眼红、迎风流泪，口、眼干燥，口腔溃疡，光过敏，肢端遇冷变色，皮下结节，无头晕、头痛，肢体麻木，尿频、尿急、尿痛，腹痛、腹泻，四肢关节肿痛等病史，精神、食欲良好，睡眠欠佳，大小便正常。既往史：脂溢性皮炎15年；明显脱发近10年，其他无特殊。 【体格检查】 面部及前胸皮肤散在红色充血性斑丘疹，无脱屑。浅表淋巴结不大。心、肺、肝、脾无异常。轻度驼背，腰椎变平，胸9～12棘突和腰3～5棘突间隙有轻度压痛，第3、4胸肋关节及前胸部位轻触即有明显压痛，拒按。骶髂关节无压痛。颈椎活动度正常，腰椎前屈、后伸和侧弯均明显受限。枕壁距3.0cm，扩胸度1.2cm，Schöber试验1.0cm。双侧“4”字试验阳性（图1）。四肢关节无肿胀、压痛及活动受限，肌力IV-级。双下肢水肿。 【实验室检查】 谷氨酸氨基转移酶60.4u/l,天冬氨酸氨基转移酶45.6u/l,碱性磷酸酶414.2u/l。血常规、类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特异性抗原等肿瘤标记物均正常或阴性。骨盆及腰椎X线平片显示有明显骨质疏松，骶髂关节CT报告双侧骶髂关节炎；1年前颈、腰椎CT及MRI示颈、腰椎间盘膨出，腰椎骨质疏松（图2）。双肾、膀胱B超正常。诊治经过：先后以莫比可、英太青口服及神经妥乐平肌注，上述疼痛缓解不明显。入院后化验发现血常规正常。尿常规：蛋白++，尿糖+++，尿红细胞+。24小时尿蛋白定量4.4g。血生化检查：总钙2.52mmol/L，血游离钙0.96mmol/L，血磷0.60mmol/L，血钾3.32mmol/L，氯化物112.5mmol/L。抗核抗体（ANA）谱、血糖、口服糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白水平、甲状腺功能指标、甲状旁腺素、降钙素及尿N-乙酰葡糖胺酶均正常或阴性。动脉血气分析：pH值7.298，氧分压92.3mmol/L，二氧化碳分压37.3mmol/L，碱剩余-7.8。在B超引导下行肾穿刺活组织检检查，肌电图未见特征性改变。 【病理诊断】 间质性肾炎。 【讨论与分析】 患者为青年男性，弥漫性脊柱疼痛伴僵硬和四肢肌力减弱为其主要临床特点。在发病的2年中，患者因腰腿痛在院外一直诊断为强直性脊柱炎（AS）和椎间盘突出症。但保守治疗无效，症状进行性加重，致生活自理困难，在决定是否手术治疗前仍抱一线希望来我院就诊。门诊行骶髂关节CT检查，提示骶髂关节炎，因此以AS收住院。对于AS的诊断，患者的临床症状、体征和CT结果看似符合该病1984年修订的分类标准，但仔细考虑，却又存在以下疑点：首先其脊柱、胸部疼痛和僵硬感经多种非甾体类抗炎药治疗无效与炎性脊柱痛不符；其次，住院后观察到患者翻身、各种**变换及行走等动作均十分迟缓，不似一般的AS；另外，仔细阅读骶髂关节CT片，发现骶髂关节由于严重的骨质疏松导致关节面模糊不清，并无骨质破坏、锯齿样改变等炎性病变，与骶髂关节炎的CT表现不符；进一步查HLA-B27结果为阴性。故排除AS的诊断。由于没有炎性脊柱痛，也无眼炎、银屑病、四肢关节肿痛、炎性肠病、尿道炎、结节性红斑以及坏死性脓皮病等表现，其他脊柱关节病如反应性关节炎、赖特综合征、银屑病关节炎、肠病性关节病的诊断也可一一排除。根据循证医学的知识，95％以上的脊柱疼痛出于机械方面的原因。从这方面分析，脊柱疼痛的病因可能来源于纵韧带、椎小关节、椎体骨膜、椎旁筋膜、肌肉、脊神经根、纤维环及椎血管等。本例患者有MRI提示的颈、腰椎间盘膨出，结合病程后期出现的明显僵硬感和四肢肌力减弱而肌酸激酶正常，需要考虑脊髓型颈椎病及马尾综合征等。但回顾其病程中并无放射性坐骨神经痛、大小便失禁、鞍区感觉异常及截瘫表现，因此诊断不符。该患者有广泛的腰、背和颈部疼痛，伴前胸肋骨疼痛以及逐渐加重的僵硬感，经多种非甾体类抗炎药治疗，效果欠佳等特点，应与纤维肌痛综合征（FMS）和风湿性多肌痛（PMR）相鉴别。FMS主要表现为弥漫性疼痛、僵硬、乏力、睡眠不足、有9对特殊压痛点：枕骨下肌肉附着处、颈5～7横突间隙前部、斜方肌外缘中点、肩胛脊中点、第2肋软骨结合部、肱骨外上髁以远2cm处、臀外上象限、股骨大转子后部及膝近端内侧脂肪垫。该患者在腰、背和颈部及前胸肋骨等部位有较广泛的压痛，并不局限于上述9对压痛点，因此FMS的可能性不大。PMR是一种以老年女性为主要对象的炎性疾病，其特征为持续发生对称性颈、肩带和/或骨盆带肌疼痛和僵硬，症状晨重暮轻，部分可有巨细胞性动脉炎（GCA）的特征，ESR（常高于50mm/h）或CRP通常升高。本患者有较广泛的腰、背和颈部疼痛以及逐渐加重的僵硬感，但其症状并无晨轻暮重特点，亦无血沉和CRP增高，因此，可能性很小。最后，全面的实验室检查结果揭示了本病的复杂性，也为本例的诊断和鉴别诊断开辟了全新的思路。首先，尿检异常主要表现为大量蛋白尿和糖尿。患者血脂正常，无下肢浮肿，不支持肾病综合征；肾脏病理检查提示为间质性肾炎，因此，其蛋白尿应为肾小管性蛋白尿，同时也排除了肾小球病变的可能性；口服糖耐量试验和糖化血红蛋白水平均正常故而排除糖尿病。其次，动脉血气分析提示有代谢性酸中毒，结合高氯血症，血浆阴离子间隙［Na＋-（Cl－＋HCO3－）］正常，符合肾小管酸中毒（RTA）。另外，患者有钙磷代谢和肾小管排泌H+异常，有明显的骨痛和骨质疏松等骨病表现，加上碱性磷酸酶增高，推测可能存在代谢性骨病，但甲状腺素、甲状旁腺素及降钙素水平均正常，不支持甲亢和甲旁亢相关性骨病。可见，患者存在比较复杂的酸碱平衡和代谢紊乱。RTA（肾小管酸中毒）是临床上较少见的疾病，可有多种类型：即1型（远端肾小管酸中毒）、2型（近端肾小管酸中毒）、3型（兼具1型与2型的特征，为2型碳酸酐酶缺乏所致）和4型（醛固酮减少或肾小管对醛固酮反应性减低）。1型RTA是由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔液与管周液间无法形成***＋梯度，临床主要表现为高氯性代谢性酸中毒、低钾血症和钙磷代谢障碍，后者严重时常引起代谢性骨病导致骨痛、骨质疏松和骨畸形，常伴肾结石及肾钙化。引起1型RTA最常见的继发因素是干燥综合征和类风湿关节炎等自身免疫性疾病，该患者既无口干、眼干，也无手腕关节肿痛等症状，ANA、RF等自身抗体均为阴性，不支持。2型RTA主要为HCO3－重吸收障碍导致近端肾小管酸化功能受损。临床也表现为高氯性代谢性酸中毒、低钾血症和钙磷代谢障碍。1型、2型RTA两者的区别一方面在于2型RTA患者尿中HCO3－增多，可滴定酸及NH4＋正常，由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH值常在5.5以下，低血钾常较明显，但低血钙及低血磷远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化；另一方面，2型RTA很少出现单项功能指标异常。更常见的是近端肾小管的复合功能受损，即除碳酸氢盐流失外，还同时出现糖尿、磷酸盐尿、尿酸尿和肾小管性蛋白尿等异常，并导致一系列临床症候群，即范可尼综合征。4型RTA与醛固酮分泌减少有关，临床上主要表现为高氯性代谢性酸中毒病高钾血症。显然，本例患者在高氯性酸中毒、低血钾的基础上出现糖尿和蛋白尿，同时尿pH值在5.5以下，其临床特点显然与1型及4型RTA不符，而与2型RTA完全吻合，诊断范可尼综合征成立。范可尼综合征在儿童多为遗传所致，在成人则以后天获得为主。常继发于慢性肾间质性肾炎、移植肾、骨髓瘤性肾病、肾淀粉样变性、干燥综合征，及重金属（汞、铅、镉等）中毒或药物（过期四环素、碳酸苷酶抑制剂及异磷酰胺等）肾损害。因此，成人在怀疑范可尼综合征时，应对上述病因一一排查。本例患者肾组织活检证实继发于慢性间质性肾炎。而其他继发原因从其病史、临床症状、体征和辅助检查的特点看均可排除。范可尼综合征目前尚无根治办法。针对酸中毒应补充碱剂（碳酸氢钠、枸橼酸合剂），对低血钾补充钾盐（枸橼酸钾），对低血磷及低血钙补充中性磷酸盐及骨化三醇。通过上述对症处理，患者的骨痛、僵硬症状、酸碱失衡以及电解质紊乱逐渐改善。在随访的5年中，患者未能完全遵从医嘱，曾两次停药超过半年，于2003年发生腰椎和一侧股骨颈骨折，卧床近2年。重新治疗后近3个月已能***下床行走，可见连续治疗的重要性。