室性期前收缩治疗过程中的几点困惑
发布时间：2012-01-27 18:25:10
分享【一般资料】 丁XX，女，53岁，工人。2000年4月26日入院。 【主诉】 活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。 【现病史】 九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。 【体格检查】 T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80mmHg神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心律110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4cm剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。 【辅助检查】 心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27mm／h，抗链球菌溶血素“O”350U，粘蛋白4.45mg%。 【诊断】 1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）2、心房纤颤3、心衰I0～Ⅱ04、风湿活动？ 【治疗经过】 低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。1、***0.25mgbid2d。2、塞米20mgtid3d，IO％氯化钾10mgtid。3、氨茶碱0.1gtid。4、青霉素G钾盐40万单位imbid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20d停药（即6月1日停）。用***2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心律减慢到60次／min。心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用***，检查血沉41mm／h，粘蛋白4.6mg％。5月6日以抗风湿为主，强的松60ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。5月18日心律90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量***0.25mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50mg，tid。5月22日心律72～80次／min，无心律不齐，***减量为0.125mg，bid。5月25日强的松5mg，tid，阿司匹林0.5gtid。5月31日强的松减量，强的松2.5mg，tid，阿斯匹林1.0tid，氢氧化铝凝胶10ml，tid。6月4日出现二联律，加服大量KCl，***0.125mg，qd。6月9日二联律消失，血沉50mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量20mg／d。 【讨论】 1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的***即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？3、为什么选用**后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？5、选用青霉素的根据是什么？
这么重的病进院就口服地高辛，呋塞米，呵呵，我就做不出，没有听说口服比静脉用效果好 我接触心内科这么久，每天0.2的西地兰还没有见到过住院期间洋地黄中毒的
1.使用强心苷合理。药理根据：强心苷增强心肌收缩力，抑制Na-K-ATP酶，限制肾小管对那的摄入，抑制肾素分泌，缓解水钠出溜；同时强心苷有抑制交感什么作用，减慢房室传到，减慢心室率，缓解心悸症状。该患者少尿估计肾灌注不足或肾功能不全，都会使强心苷体内蓄积，引起中毒。 中毒表现：心血管，室性期前收缩、二联律；神经系统，失眠。 2.选用强的松是为了治疗和预防风湿热。药理根据：抗炎作用，糖皮质激素减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现；抗病毒，抗休克作用，糖皮质激素能对抗细菌内毒素对集体的刺激反应，减轻细胞损伤，发挥保护机体的作用。糖皮质激素有弱的类醛固酮作用，排钾保钠，易导致低血钾，这导致其与强心苷合用引起严重的低血钾，导致洋地黄中毒。 3.选用呋塞米四为了快速利尿，但是容易导致低血钾，所以当水中控制后改用报钾利尿药氨苯谍定。前者是袢利尿药，作用在随攀升支柤段，利尿作用显著，或者作用在集合管和远端小官，拮抗醛固酮，保甲排钠。选用HCTZ以及呋塞米，一般同时服钾盐，而螺内酯以及氨苯谍定就不需要。利尿药（除醛固酮拮抗剂），强心苷，激素均容易引起低血钾。联用要注意电解质变化。 4.氨茶碱是平喘药，选用它四为了缓解患者四个月来活动后喘促，提高生活质量。 5.因该患者有扁桃体炎病史，同时肺部充血，呼吸困难，防止细菌吸入肺内引起肺炎，加重病情，故预防应用青霉素
1.使用强心苷合理。药理根据：强心苷增强心肌收缩力，抑制Na-K-ATP酶，限制肾小管对那的摄入，抑制肾素分泌... 说的非常好，学习了！
我对于这个患者的治疗和楼上的有不同意见 个人觉得这个患者的治疗相当混乱从4月26日入院到5月6日治疗都没有进入主题,这个病人本来就是一个风湿性心脏病,心衰,风湿活动(入院时血沉,抗O都高)的病人,患者二尖瓣狭窄因肺淤血都咯血了,居然还口服地高辛和速尿片,这是第一个失误,心衰合并房颤使用洋地黄绝对适合,利尿,减少回心血量,减轻肺淤血也合适,但是患者现在作为一个急症,还要口服洋地黄,起效绝对没有静脉快,怀疑风湿活动,对于洋地黄耐受差,还0.25mg,bid,容易中毒,后面也提到了2天就出现中毒症状而不得不停用,再者速尿治疗急性心衰最好是静推,一则起效快,教科书上讲的速尿治疗心衰在还没有产生利尿作用时就已经有血管扩张作用,机理不明,二则静脉用没有经过首过效应,效果确切,另外,二尖瓣狭窄不能过度利尿,否则因为回心血量减少左房压不够导致左室充盈不足,一般小量,间歇使用,我的意见是入院就给予西地兰0.2mg,iv,qd,速尿10mg,iv,qod,注意补钾,监测电解质,利尿效果不佳加用安体舒通 第二,抗风湿药物极度不合理心衰患者使用激素本来就应该很小心,本病例开始就用了钠氺潴留比较重的地塞米松,而且地塞米松半衰期有48小时,用量调节困难,风湿热一般首先阿司匹林,一般都是非肠溶的,肠溶的我没有见过那么大剂量的,开始剂量成人3~4g/日，小儿80~100mg/kg/日，分3~4次口服。糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别，且有停药后“反跳”现象和较多的副作用，故一般认为，急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂；如效果不佳（热度不退，心功能无改善），或者出现严重的心脏炎,全心炎,充血性心力衰竭等则应及时加用糖皮质激素。激素治疗开始剂量宜大，可用：泼尼松，成人每天60～80mg，儿童每天2mg/kg，分3～4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以每天5～10mg为维持量；总疗程需2～3个月为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿司匹林，所以一般使用的都是强的松,本患者开始阿司匹林剂量就没有达到,强的松使用混乱 这个患者从4月26日入院血沉27到6月9日血沉50,总共43天才将心衰控制,洋地黄用到维持量,而风湿却较前明显活跃,患者仍然不能手术,呵呵,我不知道有什么值得借鉴的,用药有什么合理 最后再罗嗦一句,对于二尖瓣狭窄患者咯血效果不佳的可以选择性使用硝酸甘油,卡托普利,普鲁卡因等,效果会好一点
两位的发言太精彩了， 学习了， 患者尿量减少可能还与右心功能不全有关。右心功能不全致体循环瘀血。
回复5楼deng179 楼主分析的有道理！强心药地高辛现在都是小剂量（0•125mg）维持，大剂量应用只有增加洋地黄的中毒！
