因咳嗽、咳痰7天,双下肢乏力4天!请教专家!

发布时间:2010-11-02 12:21:41

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【一般资料】 患者男性,Y36。 【主诉】 因咳嗽、咳痰7天,双下肢乏力4天入院。 【病史】 患者7天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰量少,黄色,难咳出,无发热、寒颤,无咽痛、流涕,无恶心、呕吐。4天前渐进性双下肢乏力,感觉减退,随即出现张口困难、咀嚼无力,吞咽困难,偶有复视、肢端冰凉,无抽搐,无构音不清,无头晕、头痛。 【入院体检】 T:36.8℃P:70次/分R:20次/分,BP:114/76mmHg,神志清,查体合作。瞳孔左侧大小3mm,对光反射灵敏,右侧大小3mm,对光反射灵敏。可闻及少量不固定细湿啰音。心界不大,心律70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛。肠鸣音正常。对答切题,双侧额纹对称,眼球活动好,左侧鼻唇沟变浅,咀嚼无力,咽反射弱,伸舌稍左偏,可见舌肌震颤。颈稍抵抗,颏胸距2横指,双下肢肌力4级,双上肢肌力正常,四肢肌张力正常,**平面以下感觉减弱,双足部呈袜套样感觉障碍,腹壁反射消失,提睾反射消失,肱二头肌、三头肌反射及桡骨骨膜反射正常,膝反射、跟腱反射消失,病理反射未引出。脑膜**征阳性。 【辅查】 头CT未见异常.血常规示:WBC7.7×10?/L,NEU%60%。肝功示:ALT48U/L,GGT71U/L,血脂示:LDLC3.33mmol/L。肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能正常。心电图示:窦性心律,正常心电图。胸片示:双肺纹理增多、增粗,余未见明确异常,腰椎片未见异常。 【请教】 以上病例诊断是什么?大家给点意见,谢谢!

blue_han(2010-11-03 12:54:15)

腰穿脑脊液清亮,测压为210mmH2O。脑脊液未发现抗酸杆菌、隐球菌及普通细菌。脑脊液常规生化示:透明无色,PH:7.5,潘氏试验:阳性(++),镜检:WBC2个/mmm?,RBC0-2/HP,糖:3.05mmol/L,氯:122.2mmol/L,AOA:0.4U/L。

blue_han(2010-11-03 12:56:13)

ADA:0.4U/L。

hsz183(2010-11-03 21:08:57)

定位在脑脊髓,定性为非特异性炎症。

张政(2010-11-03 22:23:53)

腰穿脑脊液清亮,测压为210mmH2O。脑脊液未发现抗酸杆菌、隐球菌及普通细菌。脑脊液常规生化示:透明无色,PH:7.5,潘氏试验:阳性(++),镜检:WBC2个/mmm?,RBC0-2/HP,糖:3.05mmol/L,氯:122.2mmol/L,AOA:0.4U/L。

spirit8331(2010-11-03 22:36:04)

我也认为脑脊髓炎症的可能性大,但是怎么没有血K的化验?

似水年华(2010-11-04 0:09:51)

此患者考虑为中枢神经系统脱髓鞘性改变,与呼吸道感染有很大的关系,建议行头颅核磁共振、脑电图等检查,治疗上可试用激素冲击疗法,同时加强抗感染。

大料(2010-11-04 20:29:22)

胸片有局限,做胸部CT,要排除肺肿瘤,结核杆菌DNA检查、PPD试验,头MRI 另外他的呼吸道感染是否加重了呢?

wwz_wei(2010-11-04 21:05:19)

会不会是典型的:肺热叶焦,发为痿躄

blue_han(2010-11-04 21:43:24)

血K是正常。

雪平(2010-11-04 21:52:55)

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