腹腔镜绝育术的麻醉选择！
发布时间：2009-09-06 23:39:21
分享【一般资料】 患者，女，35岁 【病史】 拟在静脉麻醉下行腹腔镜双侧输卵管电凝绝育术。术前访视，心电图、胸透、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能无异常。无心脏病史、高血压、支气管哮喘史等。嘱禁食6h，禁水2h。术前应用抗酸药和H2受体阻滞药来提高胃液PH，减轻发生误吸时的严重性。术前常规导尿。 【治疗】 患者入室，签订麻醉知情同意书，血压120/70mmhg,HR90次/分，诉紧张。给予开导并静滴氟芬合剂2ml。患者取截石位，待手术医师消毒铺无菌单时，用靶控泵泵入异丙酚，以血浆浓度3ug/ml为标准，开始泵入。患者诉**处疼痛，很快患者进入睡眠状态。**2mg入壶。患者血氧饱和度开始下降，给予提下颌，面罩吸氧，很快改善。手术开始，切皮时无反应，无躁动；快速打气腹时，见患者躁动，给予**1mg。效果理想，手术进行15分钟后结束。术中未在出现血压过高或其他异常。给予患者平卧位时，血压稍微波动。待患者清醒后，送回病房。与病房护士及医师交待清楚。术后访视，患者称入室后情况已经记不清。诉后背及肩臂疼痛。 【讨论】 1.现在腹腔镜开展比较多，也比较时髦。腹腔镜绝育术的麻醉方式，你会如何选择？2.腹腔镜手术术前访视的重点。3.术中麻醉管理的重点。如何消除异丙酚静脉注射时的疼痛**？4.谈谈你对腹腔镜手术麻醉的感受。
现在我院腹腔镜手术很多，其实对于腹腔镜手术麻醉跟开腹并无多大差异，主要的影响是人工气腹的建立和体位的变化对病人呼吸循环的影响，重点应该了解心肺情况，如主动脉关闭不全等，当然也要看手术医生的熟练程度了。对于腹腔镜绝育术，我们都不是很推荐单静脉麻醉，原因：1、气道不能控制：气腹建立和体位变化后腹腔压力增大，返流几率增加；2、术中镇静镇痛不够，病人知晓可能性大（在最早开始的LC手术中我们就用硬膜外麻醉，那种气腹后的感觉可能只有病人最清楚了）。 消除异丙酚最常用的方法：加入利多50mg可以有效消除血管刺激作用。 病人术后出现背部及肩部疼痛可能是术中病人肩关节过度外展时间过长所致，这个也是腔镜手术中容易出现的问题，术中尽量保持功能位，术后发现神经损伤家属会找麻烦的。
腹腔镜下绝育，没有经验，谈谈个人感想： 我的理解腹腔镜下绝育是不是和腔镜下做卵巢囊肿一样在腹部打孔打气?若是，接着扯.... 1此类小手术局麻+丙泊酚+芬太尼效果肯定和你的一样，局麻的切口也不大啊，患者同样的舒服。 2既然腹腔镜都上了，也就不考虑经济问题了，干脆插管得了，控制呼吸、防止反流啊！瑞芬维持镇痛。或者整点七氟醚，醒得快。也便于急救。 3依托咪酯乳剂（福尔利）据说注射痛小点，（没用过，我们只有水剂）。或者先给小量芬太尼镇痛后，再推丙泊酚。或整点利多先。 4硬膜外下腹腔镜是不是能省点钱。 5不插管全麻腹腔镜，镇痛药使用肯定受限制，镇痛不全，患者不向你喊，患者的植物神经系统会发出抗议哦。还有手术医生对肌松也有要求啊，真要有反流啊，咱也脱不了干系。 6腹腔镜手术尤其是短时间手术，术中知晓发生率相对较高，可能和咱不想过多给药有关，怕苏醒延迟啊。术前注意心肺功能，术中有CO2气栓的顾虑。 姑妄言之、姑妄听之。 ]
绝育现在也用腹腔镜了，在感叹自己孤陋寡闻的同时，我不得不说，这个手术有必要用腹腔镜做吗？腹腔镜最少也要打三个洞吧，常规手术就那么一个小切口就可以了，而且气腹有很多并发症，是否值得。 看了你的麻醉经过，可以说是胆战心惊的，用了那么多静脉麻醉药物，而且是在气腹下进行的，你真的是拿自己的饭碗开玩笑。
又不是急诊，入手术室才签同意书，已经违规了。起码说明不够重视，全麻术前还不访视病人。
1.现在腹腔镜开展比较多，也比较时髦。腹腔镜绝育术的麻醉方式，你会如何选择？ 全麻，好管理，既然腹腔镜都上了，也不差麻醉这点钱了 2.腹腔镜手术术前访视的重点。 术前访视：主要判断病人对人工气腹的耐受性。颅内高压、低血容量、脑室颅腔分流术等相对禁忌。心脏病，呼吸系统疾病，肾功能不佳等应注意。 3.术中麻醉管理的重点。如何消除异丙酚静脉注射时的疼痛刺激？ 术中管理的要点主要针对气腹对呼吸功能、循环功能的影响： （1）通气功能改变。人工气腹—>腹内高压—>膈肌上移—>肺顺应性下降30%~50%。 （2）PaCO2↑，一是肺泡通气量下降，二是CO2通过腹腔快速吸收。 针对（1）（2）应调低潮气量，调高通气频率，调高分钟通气量。 （3）心排血量变化，下降10%~30%，下降多发生在人工气腹充气期。与速度有关，扩容、头低位可提高回心血量。 （4）外周血管阻力变化，阻力增高，心脏排心血量下降—>交感功能上升。 （5）心律失常，快速腹膜膨胀是原因之一，可致心动过缓，停博。 处理包括：腹腔放气，给予阿托品，加深麻醉。 4.谈谈你对腹腔镜手术麻醉的感受 妇科的宫腔镜、腹腔镜手术是近年来兴起的较为先进的微创手术。其优点是开腹直视手术所无法相比的显微精细的手术操作。具有手术切口小、不开腹；对腹腔脏器刺激较轻；对人体呼吸、循环等系统影响较小；术后病人恢复快等特点。 麻醉方面，应选用静吸复合麻醉，气腹之前加深麻醉，调低潮气量，调高通气频率，调高分钟通气量，术中维持良好的肌松，避免循环过渡波动，气腹快完时给与镇痛和止吐药，气腹一完立刻停醚，用o2-笑气-瑞芬维持基础麻醉，术后患者苏醒快，苏醒平稳。
本例很明显是又犯了相同的毛病:镇痛不足,镇静过度. 这手术其实很简单快速,加上下腹部对呼吸要求不高的,所以静脉全麻完全可以,可以直接考虑给予氟芬合剂诱导,再给予氯胺酮和牛奶就可以气腹.术中牛奶维持,间断给予氯胺酮即可. 要是我做,考虑手术的时间会很短,我会做一个腰硬联合麻醉,复合静脉给予牛奶即可. 另外需要注意的是:在输卵管电凝的时候,要注意可能会引起严重的迷走神经反射!!!!如果以为小手术掉以轻心,那可能会引起严重效果! 还是那句话:只有小手术,没有小麻醉.
老版主，能给大家解释一下，“在输卵管电凝的时候,要注意可能会引起严重的迷走神经反射!”引起反射的原因，生理机制，以及预防措施吗？ 术前访视已经做了，怎么说没有做呢？出病例讨论的目的就是要让大家讨论找毛病，找毛病不是目的啊，是看大家能不能有所收获啊。 ]
呵呵绝育也做腹腔镜见识了极其赞同做全麻学习了 就是个人觉得腹腔镜下做妇科手术都要头低脚高手术时间短还好长了病人的头充血的呀不知道该怎么解决这个问题
1.腹腔镜手术的麻醉首选气管插管麻醉。即便是这样术中也有腹压升高通气量不足的表现。 2.术前主要是有没有呼吸方面的疾病 3术中主要还是注意氧饱和度，消除丙泊酚注射时的疼痛我个人就加入利多卡因了。 4.当然也可以用硬膜外（手术短的话可以考虑）个人认为首选气管插管麻醉。
绝育术在我这儿都是在局麻加全身静脉麻醉做，切口小，花费也小，病人也接受，腹腔镜做，真是有点小题大作了吧！
