介绍
手足口病(HandfootandmouthdiseaseHFMD)是由肠道病毒引起的传染性疾病，好发于儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。临床主要表现为发热、口腔和四肢末端的斑丘疹、疱疹，重者可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和循环障碍等。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。由于病毒的传染性很强，常常在托幼机构造成流行。
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症状
【临床表现】
手足口病的临床表现复杂而多样，根据临床病情的轻重程度，分为普通病例和重症病例。
1.普通病例急性起病，大多有发热，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。口腔内可见散发性的疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜和硬腭等处，引起口腔疼痛,导致患儿拒食、流涎。手、足和臀部出现斑丘疹和泡疹，偶见于躯干,呈离心性分布。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着，多在1周内痊愈，预后良好。
2.重症病例少数病例病情进展迅速，在发病1~5天左右出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
(1)神经系统表现:多出现在病程1~5天内，患儿可持续高热，出现中枢神经系统损害表如精神萎靡、嗜睡或激惹、易惊、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、谵妄甚至昏迷;肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;肌无力或急性弛缓性瘫痪、惊厥等。颈项强直在大于1岁的儿童中较为明显,腱反射减弱或消失，Kernig征和brudzinski征阳性。
(2)呼吸系统表现：呼吸增快并浅促、呼吸闲难或呼吸节律改变，口唇发绀，咳嗽加重，咳色、粉红色或血性泡沫样痰液，肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。
(3)循环系统表现：心率增快或减慢，面色灰白、皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗，指(趾)端发绀;持续血压降低,毛细血管充盈时间延长。
病因
【病原学】
引起手足口病的病毒主要为肠道病毒，我国以柯萨奇病毒A组16型(Coxsackievirus,:CoxA16)和肠道病毒71型(enterovirus，EV71)多见。肠道病毒属RNA病毒类的微小RNA病毒科，病毒颗粒小，呈20面体立体对称球形，直径约24～30nm。适合在湿热的环境中生存，不易被胃酸和胆汁灭活。该类病毒对外界有较强的抵抗力，在4℃可存活1年。因病毒结构中无脂质，故对乙酸、来苏、氯仿等消毒剂不敏感，但病毒不耐强碱,对紫外线及干燥敏感。高锰酸钾、漂白粉、甲醒、碘酒等能使其灭活。
【流行病学】
人类是已知的人肠道病毒的唯一宿主。手足口病患者和隐性感染者均为传染源，主要通过粪-口途径传播，亦可经接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及污染的物品而感染，疾病流行季节医原性传播也不容忽视。是否可经水或食物传播目前尚不清楚。人群对肠道病毒普遍易感,但成人大多通过隐性感染获得相应的抗体，因此临床上以儿童患者为主，尤其容易在托幼机构的儿童之间流行。感染后可获得免疫力，但持续时间尚不明确。发病前数天，感染者咽部分泌物与粪便中就可检出病毒，粪便中排出病毒的时间可长达3~5周。
【发病机制】
手足口病(特别是EV71感染)的发病机制目前还不完全清楚。肠道病毒由消化道或呼吸道侵人机体后，在局部黏膜或淋巴组织中增殖，由此进入血液循环导致病毒血症，并随血流播散至脑膜、脑、脊髓、心脏、皮肤、黏膜等靶组织继续复制，引发炎症性病变并出现相应的临床表现。多数患者由于宿主的防御机制，感染可被控制而停止发展，成为无症状感染或临床表现为轻症;仅极少数患者,病毒在靶器官广泛复制，成为重症感染。对各种靶器官的趋向性部分决定于染病毒的血清型。近年来有研究证据显示，机体的细胞屏障，主要是巨噬细胞和T淋巴细胞功能，在EV71感染的过程中起到重要的作用。
检查
【实验室检査】
1.血常规白细胞计数多正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
2.血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氣酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)和血糖升高。
3.血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高和酸中毒。
4.脑脊液检查神经系统受累时可表现为外观清亮,压力增高，细胞计数增多(以单核细胞为主),蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。
5.病原学检查鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒可以确诊。
6.血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高亦可确诊。
7.胸部X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著
8.磁共振检査神经系统受累者可见以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变。
鉴别
【诊断和鉴别诊断】
根据流行病学资料、急性起病，发热(部分病例可无发热)伴手、足、口、臀部皮疹可以作出诊断。少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。近年来大量临床研究提示,具有以下表现者(尤其3岁以下的患儿)，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化,进行必要的辅助检査，有针对性地做好救治工作：①持续高热不退;②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力;③呼吸、心率增快;④出冷汗、末梢循环不良;⑤高血压;⑥外周血白细胞计数、血小板计数明显增高;⑦高血糖。
鉴别诊断包括：
1.其他引起儿童发热、出疹性的疾病。如麻疹、风疹、幼儿急疹、猩红热、肠道病毒感染、药物疹等。
2.其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒，如单纯庖疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎或脑膜炎，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现
似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒病原学检查，结合病原学或血清学检査作出诊断。
3.肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，大多无粉红色或血性泡沫痰。
4.暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。后者多有严重的心律失常、心源性休克、阿斯综合征等表现，一般无皮疹。可依据病原学和血
学检测进行鉴别。
并发症
通常不严重。几乎所有病人不需治疗便可康复。手足口病通常在7-10天内痊愈。并发症不常见。极少病人可并发无菌性或病毒性脑膜炎，其症状是发热、头痛、颈直或背痛。其他常见的并发症有：心肌炎、脑炎或脑膜炎、肺炎、肺水肿、脊髓灰质炎样肢体瘫痪、过敏性紫癜等，多发生于发病后2～5天，如不及时治疗，可能致命。死亡率极低，仅十万分之一或几万分之一。
治疗
【治疗】
1.普通病例目前尚无特效抗病毒药物和特异性治疗手段，主要是对症治疗。注意隔离，避免交叉感染。适当休息,清淡饮食，作好口腔和皮肤护理。
(1)口服B族维生素，如维生素B1、维生素B2、维生素C;
(2)呕吐难以进食者给予输液。当口腔因有糜烂吃东西困难时，可以给予易消化的流食，饭后漱口。
(3)口腔溃疡给予青梅散、金霉素鱼肝油或锡类散外涂，疼痛剧烈涂以利多卡因或苯佐卡因加硼砂甘油，促使糜烂面早日愈合。并保持局部清洁，避免细菌的继发感染。
(4)皮肤疱疹有继发感染者涂以1%甲紫;
(5)服用抗病毒的药物，如病毒唑、病毒灵等。若伴有发热时，可以用一些清热解毒的中药。
2.重症病例
(1)神经系统受累的治疗
1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5~1.0g/kg,每4~8小时1次,20~30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。
2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量：甲泼尼龙l~2mg/(kg.d);氢化可的松3~5mg/(kg.d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg.d),病情稳定后，尽早减量或停用。
3)酌情静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2~5天给予。
4)对症治疗:降温、镇静、止惊。密切监护,严密观察病情变化。
(2)呼吸、循环衰竭的治疗：①保持呼吸道通畅，吸氧;②监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度;③呼吸功能障碍的治疗;④保护重要脏器的功能,维持内环境稳定。
(3)恢复期治疗:①促进各脏器功能恢复;②功能康复治疗;③中西医结合治疗。
3.中医治疗
1.中药方剂
(1)双花防毒饮
方剂：金银花10g，野菊花10g，蚤休15g，茯苓10g，甘草3g。
制法：上药加水300ml，浸泡30分钟，以武火(大火)煎煮沸腾，改用文火(小火)煎煮15分钟，煎成药液150ml。每日1剂，药液分2～3次服，连续服用7～10天。3岁以下婴幼儿可减量服用。
(2)对急性期出现低热或无发热，流涕咳嗽，咽红疼痛，或纳差恶心，可用“银翘散”方剂;
(3)高热持续，口腔、手足、臀部、四肢疱疹分布稠密，可用“清瘟败毒饮”方剂;对出现高热不退，频咳气急等并发症，可用“己椒苈黄丸合参附汤”方剂。
(4)治疗口疼牙龈肿：可用板蓝根10克，黄芩、白藓皮各6克，双花3克，竹叶、薄荷各2克，煎水含漱。
(5)在疾病康复期，对于口干咽痛的孩子可在沙参麦冬汤方剂里，加生地黄、芦根养阴生津，清热润咽。
2.中成药
(1)玉屏风口服液合板蓝根冲剂，连续服用7～10天。
(2)治疗口咽部疱疹，可用西瓜霜、冰硼散、锡类散，任选1种，涂搽口腔患处，1日3次;吹敷口腔患处，或口腔炎喷剂喷患处，每日2次。口腔炎喷雾剂对扁桃体炎效果最为明显;对小儿口腔炎有特效;具有一定的祛痰止咳效果;雾化剂型易吸收。
(3)手足疱疹严重者，可用如意金黄散、青黛散，任选1种，麻油调，敷于疱疹患处，1日3次。
预防
手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。
个人预防
1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童;
2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物;
3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗;
4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被;
5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理;轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。
家庭预防
家庭预防手足口病重在勤洗手、加强居室内空气流通;经常彻底清洗儿童的玩具或其他用品，勤晒衣被;尽量少让孩子到人群拥挤的公共场所;如有不适，及早到正规医院就诊。由于肠道病毒种类较多，若小孩曾患过手足口病也不能掉以轻心，有可能在一段时间内再次感染另一种肠道病毒，再次发病。
集体单位预防
1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风;
2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒;
3.进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手;
4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒;
5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯;
6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施;对患儿所用的物品要立即进行消毒处理;
7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要，教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。
预防原则该病至今尚无特异性预防方法。加强监测，提高监测敏感性是控制该病流行的关键。各地要做好疫情报告，托幼单位应作好晨间检查，及时发现病人，采集标本，明确病原学诊断，并作好患者粪便及其用具的消毒处理，预防疾病的蔓延扩散。流行期间，家长应尽量少让孩子到拥挤的公共场所，减少感染的机会。医院应加强预防，设立专门的诊室，严防交叉感染。在伴有严重合并症的手足口病流行地区，密切接触患者的体弱婴幼儿可肌注丙球蛋白。
中药具有清凉解毒作用，如：板兰根、大青叶、金银花、贯众等具有一定效果，可用水煎服。可将金银花，茵陈，生薏仁，大青叶(即板蓝根的叶子)，甘草等放入水中，煮开后20分钟倒出，当茶饮用，三五天即可，但体虚，容易拉肚子的孩子不要喝。对于口里长疱疹，有溃疡，口气臭的孩子，除了上述方子之外，还可用灯心花，藿香，生石膏，防风，淡竹叶煎水饮用，可清心火，对于食欲不振的孩子还可在灯心花方子里增加麦芽，以开胃。如果孩子手足出现疱疹，则可采用外洗法，用野菊花，紫草，地肤子，苦参等煮沸，冷却至适中温度时浸泡手足，以起到清热，化湿，凉血的作用。
