介绍
不孕症是指婚后同居，有正常性生活，未避孕达1年以上而未能怀孕者。根据婚后是否受过孕又可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕指从未妊娠过;继发性不孕指曾有过妊娠，以后1年以上未避孕而未再妊娠。根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕：相对不孕是指夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有可能怀孕。
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症状
不孕症共同的临床表现为夫妻规律性生活1年，未避孕未孕。不同病因导致的不孕症可能伴有相应病因的临床症状。
病因
(1)外阴阴道因素：
①外阴、阴道发育异常：两性畸形包括真两性畸形和假两性畸形，后者如睾丸女性化、先天性肾上腺皮质增生、卵巢男性化等。
处女膜发育异常：处女膜闭锁、坚硬处女膜等。
阴道发育异常：先天性阴道完全或部分闭锁，双阴道或阴道中隔。
②瘢痕狭窄：阴道损伤后形成粘连瘢痕性狭窄，影响精子进入宫颈，影响授精。
③阴道炎症：主要有滴虫性阴道炎和真菌性阴道炎，轻者不影响受孕，严重时大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活性，缩短生存时间，甚至吞噬精子而影响授精。
(2)宫颈因素：宫颈是精子进入宫腔的途径，宫颈黏液量和性质都会影响精子能否进入宫腔。
①宫颈发育异常：先天性宫颈狭窄或闭锁，轻者经血排除不畅、经量减少、痛经，可能并发子宫内膜异位症。宫颈管发育不良，细长，影响精子通过;宫颈管黏膜发育不良则腺体分泌不足。
②宫颈炎症：严重时宫颈管内脓性白带增多、黏稠，影响精子穿透。
③宫颈赘生物：宫颈息肉、宫颈肌瘤等阻塞宫颈管影响授精。
(3)子宫因素：
①子宫先天性畸形：子宫发育异常如先天性子宫缺如、残角子宫、双角子宫、纵隔子宫等均影响受孕。
②内膜异常：子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、内膜粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。
③子宫肿瘤：内膜癌引起不孕，子宫内膜不典型增生患者大部分不孕，子宫肌瘤可影响受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流产。
(4)输卵管因素：输卵管具有运送精子、拾卵及将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管病变是不孕症最常见因素，任何影响输卵管功能的因素都影响授精。
①输卵管发育不全：输卵管发育不良影响蠕动，不利于运送精子、卵子和受精卵，易于发生输卵管妊娠;先天性输卵管过度细长扭曲影响精子或卵子的运行。
②输卵管炎症：输卵管炎可造成伞端粘连或管腔阻塞，输卵管与周围组织粘连影响蠕动而不孕。输卵管结核造成输卵管僵直、瘘道等。
③输卵管周围病变：以子宫内膜异位症为多，异位内膜在输卵管内形成结节或盆腔外异位内膜造成输卵管粘连。
(5)卵巢因素：
①卵巢发育异常：多囊卵巢、卵巢未发育及卵巢发育不全。
②子宫内膜异位症：传统的观点认为子宫内膜异位症即为子宫内膜超过宫腔范围(不包括子宫肌层)的外在生长。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜异位症与不孕关系，据天津与上海两地报告，子宫内膜异位症患者原发不孕占41.5%～43.3%，继发不孕为46.6%～47.3%，而正常人群不孕率为15%。重度子宫内膜异位症造成粘连，影响卵巢功能，妨碍卵细胞的成熟与释放。
③黄素化未破裂卵泡综合征(luteinizedunrupturedfolliclesyndrome，LUFS)：Brosen推测LUFS是子宫内膜异位症致病因素之一，依据是LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中17-β雌二醇和孕酮较正常为少，失去对异位子宫内膜细胞的抑制力，患者卵巢无排卵。
④黄体功能不足：异位症患者黄体期分泌不足影响受孕。
⑤卵巢肿瘤。
(6)排卵障碍：引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕。
①中枢性影响：下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱，引起月经失调，如无排卵性月经、闭经等;垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如过度紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生影响，抑制排卵。
②全身性疾病：重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E、A和B，可影响卵巢功能;内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下，重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕。
③卵巢局部因素：先天性卵巢发育不全，多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤如颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等影响卵巢排卵;卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可造成严重盆腔组织粘连而致不孕。
检查
1.输卵管性不孕的检查
(1)输卵管通液术有较大的盲目性，难以对输卵管形态功能做出较为正确的判断，但由于方法简单可作为筛选试验。检查时间应安排在月经干净后3～7天，无妇科炎症及性生活的情况下进行。
(2)B超监视下输卵管通液术(SSG)可在超声监视下观察到液体(也可选用特殊的超声诊断造影剂)注入后流经输卵管出现的声像变化。无传统输卵管通液术的盲目性，与腹腔镜检查符合率达81.8%;且对子宫、输卵管黏膜无损害，副作用轻。操作方法与输卵管通液术相似，在注入液体前后及过程中采用B超全程监视。结果评定：通畅：见宫腔内形成无回声区并向双侧输卵管方向移动，后穹隆可见液性暗区。通而不畅：推注液体时有阻力，反复稍加压推注见液体流经输卵管，后穹隆可见液性暗区。梗阻：推注阻力大，并见宫腔暗区扩大，患者诉腹痛，后穹隆未见液性暗区。
(3)子宫输卵管造影术(HSG)对子宫腔也有比较全面的了解，能判断宫腔内5mm大小的病变，操作简便。造影剂可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出现碘过敏可能，术前需做皮试。患者仰卧于X线检查台，宫腔内注入泛影葡胺造影剂。先拍摄第一张片以了解宫腔及输卵管，继续注入造影剂同时摄第二张片，观察有无造影剂进入盆腔及在盆腔内弥散情况;若是采用碘油则24小时后摄第二张片。根据摄片所示分析输卵管通畅情况，准确率达80%。
(4)宫腔镜下输卵管插管通液术间质部常因痉挛、组织碎屑残留、轻度粘连和瘢痕而在通液试验时出现梗阻的假象，在宫腔镜直视下从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影能对间质部直接起疏通和灌洗作用，是诊断和治疗输卵管间质部梗阻的可靠方法。
(5)腹腔镜检查可直视盆腔内脏器，能全面、准确、及时判断各器官病变的性质和程度。通过镜下通液试验能动态观察输卵管通畅程度，同时起着疏通输卵管腔的作用，是女性不孕检查的最佳手段之一。
2.排卵功能障碍性不孕的检查
确定无排卵及其病因。基础体温(BBT)测定表可帮助判断，基础体温升高0.5～1.0度提示有无排卵及黄体期的长短。这项测试虽然简易、费用低，但患者花费的精力较大，并且约20%单项体温的病例经其他方法测试有排卵。判定有无排卵的第二种方法是尿LH测定，在月经的第10～16天期间测试(绝大多数患者在这一窗口期排卵)，检测LH峰比BBT测定的准确性高，但测定LH花费较大，出现LH表示有排卵可能，但也有的患者出现LH峰却不排卵，可能与未破裂卵泡黄素化综合征有关。检测排卵的其他方法有：测定黄体中期孕酮(P大于3ng/ml)水平、月经中期成熟卵泡出现(1.6～2.2cm)、排卵期盆腔游离液体、内膜活检(月经第1天或周期23天)子宫内膜呈分泌期改变。
3.免疫性不孕的检查
(1)精子免疫检测分AsAb检测、精浆免疫抑制物质检测和精子的细胞免疫检测三部分，临床上比较常用的仍是AsAb的检测。检测AsAb的方法有很多，目前的手段只是有限的集中在检测免疫球蛋白(IgG、IgA和少数IgM)上。一是检测附着在精子上的AsAb(直接法);二是检测血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb(间接法)。直接法比较可靠，间接法得出的结果往往有效性偏低而变异性偏高。
(2)精子宫颈黏液试验性交后试验(PCT)：在预测的排卵期进行，试验前3日禁性交，避免阴道用药或冲洗，若宫颈有炎症，黏液黏稠并有白细胞时，不适做此试验，需治疗后再做。性交后2～8小时内，吸取受试者宫颈黏液涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常;若精子穿过黏液能力差或精子不运动为异常。PCT正常时说明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宫颈黏液反应性正常，精子可以穿透宫颈黏液，该对夫妻有生育能力，可排除女方宫颈因素和男方精子成活率和穿透力等相关因素导致的不孕。
4.不明原因性不孕的检查
在诊断不明原因的不孕之前，基本不孕评估应证实有排卵、输卵管通畅、正常子宫腔和正常的精液分析，在这些都正常的情况下的不孕才归为不明原因性不孕。
鉴别
不孕症共同的临床表现为夫妻规律性生活1年，未避孕未孕。不同病因导致的不孕症可能伴有相应病因的临床症状。需要加以鉴别。
常见的如1、输卵管阻塞性不孕，需要做输卵管造影或通液检查来鉴别。
2、排卵障碍性不孕，需要做排卵监测了解卵泡发育和排卵情况。
3、免疫性不孕，需要做抗体检测。
并发症
内分泌失调，输卵管堵塞，排卯障碍，子宫发育不良及畸形，子宫肌瘤，子宫内膜炎，子宫内膜结核，子宫颈门狭窄粘连，子宫颈既液量和性状异常，先天件无阴道，阴道横隔。
治疗
1.输卵管性不孕的治疗
根据病变部位、粘连程度、累及范围、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿选择合适的治疗输卵管性不孕的方法。
(1)双侧输卵管阻塞的治疗根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。①输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形术。如为轻度输卵管积水可行输卵管造口术，可能较输卵管切除术对卵巢功能的影响小，一方面既引流了有害的输卵管积水，又寄望通过机体的改建，恢复输卵管的功能，从而保留自然妊娠的可能;但有术后粘连再次形成积水可能。针对积水严重、其功能已完全丧失不能保留的输卵管可行输卵管切除术。切除时应尽量保留其系膜，减少对卵巢血供的可能影响。②输卵管间质部阻塞手术复通难度大，复通率低，建议直接行IVF-ET。③单纯的输卵管结扎后峡部阻塞可以考虑行结扎部位切除后的输卵管峡部端端吻合术。
(2)输卵管通而不畅的治疗如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起，可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗;输卵管间质部和峡部部分阻塞的患者，腹腔镜可能没有阳性发现，可以行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗。
(3)输卵管慢性炎症的治疗仅适用于输卵管粘连、阻塞程度较轻，病变时间短者等，否则治疗效果不佳。可行口服活血化瘀中药，中药保留灌肠和穴位注射，配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环，有利于炎症消除。
(4)体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者，获得自然妊娠的机会已很低，一般不主张再做成形手术，而建议直接采用试管婴儿(IVF-ET)。输卵管因素不孕的患者倾向于采用IVF，尤其是年龄大、不孕年限长，合并其他不孕因素，或上述手术与非手术治疗效果不好时，应尽快采用IVF，以免错过女性最佳生育期，导致妊娠率下降。
2.排卵障碍性不孕的治疗
诱导排卵俗称促排卵，是治疗无排卵性不孕的主要手段，指对有排卵障碍的患者采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能。一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和/或结合宫腔内人工受精技术应用。
3.免疫性不孕的治疗
可从减少AsAb产生、抑制AsAb产生、去除结合精子的AsAb、克服AsAb干扰几方面着手。
(1)AsAb产生——隔绝疗法采用为期6个月以上的安全套避孕，使体内原有的抗体效价降低或消失，又避免了精液抗原进入女性生殖道产生新的抗体，疗效不确定。目前一般与其他治疗方法联合应用，或仅在非排卵期使用避孕套。
(2)抑制AsAb产生——药物治疗分下列几种，①针对免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等，采用合适的抗菌药物。②免疫抑制疗法，主要应用皮质类固醇类药物，如泼尼松、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松等，一般疗程约六个月。
(3)克服AsAb干扰——辅助生殖技术(ART)保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗，以避开宫颈黏液屏障。对于不明原因不孕、且高度怀疑免疫问题，而前述治疗方法又无效者建议尽快采用合适的ART技术(IVF)。
4.不明原因性不孕的治疗
(1)期待治疗对不明原因不孕自然过程的远期预后目前尚没有研究资料。现有的研究多为短期观察。长期观察的结果可能证明预后是很好的。当不明原因不孕的夫妇来咨询时，重要的是告知他们不经治疗也可能有较好的妊娠几率，对这种不经治疗妊娠率基线的评估，临床试验发现不明原因不孕的夫妇被分至对照组(不治疗)每月有3%～4%的妊娠率。当不孕夫妇咨询时一般希望能直接治疗，诊断为不明原因的不孕的并不是不育的判决，应该打消她们的疑虑。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依赖于女方的年龄、不孕持续时间和既往妊娠史。多年来许多不同人群证实不孕与年龄呈负相关，自然妊娠随着年龄增加而下降，并且当妇女近39～40岁时加速下降。因此，对不明原因的不孕的治疗，年轻的妇女比年龄大的妇女有较高的累积妊娠率，妊娠的可能性也随着不孕持续时间而下降，这可能是由于年龄增加和已经到了生育力低下的阶段。既往妊娠史也是很重要的，继发性不孕的夫妇比原发性不孕的夫妇有较高的自然妊娠的机率。
(2)药物治疗对年龄较轻而不孕年限较短的夫妇，应给予他们充分的时间等待，一般至少2年。在此期间，应予注意与妊娠有关的其他健康问题，例如戒烟、减轻超重的体重，改善原有的不良习惯等。将不明原因不孕的治疗步骤归纳为“三步曲”：诱导排卵、宫腔内人工授精、体外受精-胚胎移植。
在不明原因的不孕治疗方面，促排卵联合或不联合宫腔内人工授精(IUI)开始于80年代中期，目前还在继续应用且有显著的增加趋势，氯米芬(CC)和促性激素应用在促排卵的治疗中。
关于卵巢刺激，促排卵得以使受精的卵子数目以增加妊娠的可能性。在IUI的促排卵中需要多少枚优势卵泡最为合适尚无定论，一般认为1～2枚卵泡是最佳数目。同样地，通过人工授精增加运动精子的密度可能进一步增加每月的妊娠概率，某种程度上，促排卵和/或IUI导致每月妊娠率的增加，经过一段时间治疗会有累积效应。
体外受精和胚胎移植(IVF-ET)，如果持续3个周期以上的促排卵加IUI治疗仍未成功，意味着该治疗的效果已经不很乐观。IVF也提供了一个对不明原因不孕病因的诊断，看是否不孕的问题发生在受精环节，在不明原因不孕症夫妇采用IVF常规受精时，可有11%～22%受精失败的风险。这类患者在以后的周期改用单精子卵泡浆内注射(ICSI)的受精方法可以获得较高的妊娠率。
预防
1、月经不调应早治
月经不调是指女性的经期、经色、经量发生变化，或发生闭经、痛经、崩漏等，患有不孕症的妇女大都不同程度地存在着这些现象。因此，可以说月经不调是难以受孕的信号。少女患月经不调时，要及早治疗，争取一次治好，莫留后患。可采取中医治疗，一般效果较好。
2、了解生理知识及处理方法
一般女子在14岁左右的时候，月经就会初潮，这是一种正常的生理现象，它象征着生殖系统已逐步发育成熟，是无须大惊小怪的。
3、讲究经期卫生，预防感染
在月经来潮期间，如不讲究卫生，那是很容易得各种妇女病，如月经不调、痛经、外阴炎、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎，附件炎、盆腔炎等、这些病症均会妨碍婚后受孕。
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