介绍
粘连性肠梗阻(AdhesiveIntestinalObstruction)是指由于各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状。发生率占各类型肠梗阻的40％左右。腹腔内粘连而形成的肠梗阻在临床上极为常见，国内外收集大宗病例的资料统计，均以粘连性或疝嵌顿为最多。上医大中山医院外科1979～1988年间收治嵌顿疝217例，同期收治粘连性肠梗阻193例，占小肠梗阻病例中的41．3％，居第二位，随着医疗卫生工作的深入，腹外疝早期修补的增多将降低嵌顿疝的发生，而腹部手术的增多又将提高粘连性肠梗阻的发病率。本病属于祖国医学"腹痛"、"积聚"、"关格"、"结胸"、"肠结"等证范畴，以腹痛、腹胀、呕吐、便闭为主要临床表现。
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症状
粘连性肠梗阻最主要的临床表现即是机械性肠梗阻的症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。
(1)腹痛：肠梗阻时，因肠蠕动增强，常有阵发性腹绞痛。腹痛发作时病人常自感腹内有气体窜行，可见到或扪到肠型，听到高亢肠鸣音;如果是不完全肠梗阻，当气体通过梗阻后，疼痛骤然减轻或消失;如肠系膜过度受牵拉，疼痛为持续性并阵发性加重;到病程晚期由于梗阻以上肠管过度扩张、收缩乏力，疼痛的程度和频率都减轻;当出现肠麻痹后，腹痛转变为持续性腹胀。
(2)呕吐：呕吐的频度、呕吐量及呕吐物性状随梗阻部位的高低而有所不同。高位小肠梗阻呕吐出现较早、较频繁，呕吐量较多;低位小肠梗阻及结肠梗阻时，呕吐出现较晚，次数也较少，呕吐量较少，呕吐物常具有粪臭味。
(3)腹胀：梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显;有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕吐早而频繁，亦可不出现腹胀;若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。如果梗阻肠管形成闭袢，常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。
(4)停止排气排便：肠梗阻因为肠内容物运送受阻，不能排出体外，故肛门停止排气排便。但必须注意，梗阻部位远端的肠内容物仍可由蠕动下送。因此，即使完全梗阻，在这些内容物排净之前，患者可继续有排气排便，只是在排净之后才不再有排气排便。当然，在不完全性梗阻，排气排便现象不会完全消失。此外，肠梗阻的临床症状还有水、电解质和酸碱平衡紊乱，遇有绞窄性梗阻、肠坏死，可出现休克、腹膜炎和胃肠出血等表现。
病因
西医病因：
引起肠粘连的原因有先天性与后天性两种。先天性粘连多因发育异常，如肠旋转不良形成先天性纤维束带或胎粪性腹膜炎所致。后天性粘连在临床上多见，多由腹部手术、炎症、创伤、出血、肿瘤、异物等因素引起，其中因手术引起的粘连占70%以上。
中医病因：本病多由于饮食不节，劳累过度，寒邪凝滞，热邪闭阻，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结或腹部手术等因素，使肠道气血痞结，通降失调而成。若气滞血瘀，日久化火，肠道血肉败腐，可出现高热，神昏，谵语等危重之象;如热毒炽盛，正不胜邪，则可导致"亡阴"、"亡阳"之候。
检查
腹部X线透视及平片：可见小肠充气有张力及液平面，结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻。
腹腔穿刺：抽出血性腹水多为绞窄性肠梗阻。
(一)症状
1.腹疼：疼痛多在腹中部，为阵发性绞痛，可伴肠鸣，自觉有气块在腹中窜动并受阻于某一部位，如果疼痛间歇期缩短或程度加重，则应警惕绞窄性肠梗阻的可能。
2.呕吐：梗阻早期呕吐呈反射性;吐出胃内容物，此后随梗阻部位的高低而有所不同，部位越高，呕吐越早，越频繁，吐出胃及十二指肠内容。低位梗阻呕吐出现迟可吐出粪样物。若出现绞窄性梗阻，呕吐物可为血性或咖啡渣样。
3.腹胀：高位梗阻者不明显，低位梗阻明显，闭袢式梗阻腹胀不对称。
4.停止排气徘便：完全性肠梗阻发生后即停止肛门排气排便。高位梗阻，梗阻以下部位的气体或粪便可自行或灌肠后排出。若发生肠绞窄可有血便。
(二)体征
粘连性肠梗阻早期全身情况变化不明显，梗阻晚期可出现唇干舌燥、眼窝下陷、皮肤弹性差等脱水表现。当发生绞窄性肠梗阻时可出现严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱和休克症状。
腹部可见肠型及蠕动波，叩诊为鼓音，肠鸣音亢进，可闻气过水声或金属音。单纯粘连性梗阻于粘连部位可有压痛，但无腹膜刺激征。如果出现明显局部压痛反跳痛、腹肌紧张及腹部移动性浊音试验阳性则提示可能发生绞窄性肠梗阻。
鉴别
中医诊断：
本病辨证以寒热虚实为纲，临床上以实热证多见，寒实证较为少见。病之晚期可伤及气血阴阳，恢复期可影响脾胃，久病或重证可见正虚邪实之候。按病理发展可分如下三型：
1.痞结型
证候：腹疼呈阵发性，腹胀不著，腹疼时腹部有条索状物聚起，按之胀痛更甚，伴有恶心呕吐，大便秘结，或间有矢气，小便少或黄，舌质红，苔薄白，脉沉弦。
辨析：由于肠胃湿热郁结，或金刃所致血瘀，或先天异常复感饮食不节，劳累过度致气机痞塞，升降失常而出现气滞腑实证，故可见腹痛且胀，便秘、胃肠之气不降而反上逆则恶心呕吐，舌脉均为气机瘀阻之象。
2.瘀结型
证候：腹部剧烈痛疼，痛有定处而拒按，按之痛甚，腹胀较重，常可扪及包块，伴有胸闷气促，恶心呕吐，便秘，无矢气、发热、小便黄赤，舌质红甚或绛紫，苔黄腻，脉弦数或洪数。
辨析：气滞血瘀，肠道脉络不通故出现腹痛剧烈、腹胀;血瘀日甚，固定不移，故痛有定处而拒按;气机逆乱，脾胃升降功能失常故可见恶心呕吐，无矢气。病情继续发展，瘀而化热，热络肠间，湿热蕴结可出现脘腹剧痛、发热、小便黄赤，舌质红或绦紫，苔黄腻，脉弦或洪数。甚者可出现阴寒内盛、中阳虚弱之证，属正邪相持阶段。
3.疽结型(血瘀坏死、休克型)
证候：腹痛剧烈难忍，痛疼拒按，肌紧，院腹痞满，腹胀如鼓，甚者高热神昏谵语，循衣摸床，舌质红赤降紫，苔黄腻、黄糙或灰黑少津，脉沉细数。
辨析：气血瘀滞，瘀血停着日久可出现腹部拒烈痛疼而拒按;气血郁滞，升降失常故可见脘腹痞满，腹胀如鼓;血瘀日久而化热，耗气伤津，津伤则热更甚，故可导致高热神昏谵语，甚或循衣摸床，舌质红赤紫绛，苔黄腻、黄糙或灰黑少津，脉沉细数等"正虚邪陷"之证。
西医鉴别诊断：粘连性肠梗阻多发生在腹部手术后，因此需与以下情况鉴别。
1.术后麻痹性肠梗阻
腹部手术后的肠麻痹，一般在术后3～4日即可恢复。若不能恢复则可发展为麻痹性肠梗阻，特征为腹部胀痛，腹膨隆，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失。
2.术后肠功能紊乱
多表现为肠痉挛，可有类似梗阻的症状，但持续时间短，症状消失快，术后3～4日即可自行消失，腹透可见肠内积气，但较少看到液平面。如果3～4日后仍存在腹疼，无自动排便排气则存在肠梗阻的可能。
并发症
(一)肠膨胀
机械性肠梗阻时，梗阻以上的肠腔因积液积气而膨胀，肠段对梗阻的最先反应是增强蠕动，而强烈的蠕动引起肠绞痛。肠管内压力的增高可使肠壁静脉回流障碍，引起肠壁充血水肿。通透性增加。肠管内压力继续增高可使肠壁血流阻断使单纯性肠梗阻变为绞窄性肠梗阻。严重的肠膨胀甚至可使横膈抬高，影响病人的呼吸和循环功能。
(二)体液和电解质的丢失
肠梗阻时肠膨胀可引起反射怀呕吐。高位小肠梗阻时呕吐频繁，大量水分和电解质被排出体外。如梗阻位于幽门或十二指肠上段，呕出过多胃酸，则易产生脱水和低氯低钾性碱中毒。如梗阻位于十二指肠下段或空肠上段，则重碳酸盐的丢失严重。低位肠梗阻，呕吐虽远不如高位者少见，但因肠粘膜吸收功能降低而分泌液量增多，梗阻以上肠腔中积留大量液体，有时多达5～10l，内含大量碳酸氢钠。这些液体虽未被排出体外，但封闭在肠腔内不能进入血液，等于体液的丢失。此外，过度的肠膨胀影响静脉回流，导致肠壁水肿和血浆外渗，在绞窄性肠梗阻时，血和血浆的丢失尤其严重。因此，患者多发生脱水伴少尿、氮质血症和酸中毒。如脱水持续，血液进一步浓缩，则导致低血压和低血容量休克。失钾和不进饮食所致的血钾过低可引起肠麻痹，进而加重肠梗阻的发展。
(三)感染和毒血症
单纯性机械性小肠梗阴时，肠内纵有细菌和毒素也不能通过正常的肠粘膜屏障，因而危害不大。若梗阻转变为绞窄性，开始时，静脉血流被阻断，受累的肠壁渗出大量血液和血浆，使血容量进一步减少，继而动脉血流被阻断而加速肠壁的缺血性坏死。绞窄段肠腔中的液体含大量细菌(如梭状芽孢杆菌、链球菌、大肠杆菌等)、血液和坏死组织，细菌的毒素以及血液和坏死组织的分解产物均具有极强的毒性。这种液体通过破损或穿孔的肠壁进入腹腔后，可引起强烈的腹膜刺激和感染，被腹膜吸收后，则引起脓毒血症。严重的腹膜炎和毒血症是导致肠梗阻病人死亡的主要原因。
治疗
西医治疗：
一、非手术治疗
(一)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
需静脉输注葡萄糖、等渗盐水，呕吐频繁者或已发病数日注意补钾，输液所需容量与种类应根据呕吐情况、缺水体征、尿量与比重，并结合血清电解质、二氧化碳结合力监测结果而定。单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，还应输给血浆、全血等。
(二)胃肠减压
可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血循环，减少肠腔内细菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身状况。
(三)应用抗生素
应用抗生素可防治细菌感染，减少毒素的吸收。宜及早、足量使用敏感抗生素。
二、手术治疗
手术虽可解除梗阻，但术后仍有形成新的粘连的可能，故对于粘连性肠梗阻，宜先行非手术治疗，严格掌握手术适应症，非手术治疗无效，症状加重或怀凝有绞窄性肠梗阻者宜手术治疗。
1.手术指征：①经非手术治疗症状无缓解。②已发生绞窄或有发生绞窄趋势者。③反复发作肠粘连症状者。
2.手术方式：①小片粘连或粘连带可行简单的分离和切断。②广泛粘连不易分离，且易损伤肠壁浆膜引起渗血或肠瘘引起再粘连，只宜处理引起梗阻的粘连，对因广泛粘连多次发作者可行Noble缝合排列术或child-philips肠系膜排列术。③若一但肠袢粘连成团不能分离者可将此段肠管切除行一期两肠合术。④若粘连肠管无法切除，可行非梗阻远近段肠管侧侧吻合的捷径手术。
中医治疗：根据祖国医学"腑痛以通为补，六腑以通为用"的原则，本病以通里攻下，行气止通，活血化瘀为治疗大法。如《医学真传》说："夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。"临床以虚实为纲进行辨治。属实证者，重在祛邪疏导;属虚寒者，治宜温补阳气;久痛入络者，可参阅叶天士所说，采取辛润活血通络之法。但临证之时需结合西医诊断，凡具手术适应证者均应尽早手术治疗。
一、辨证选方
1.痞结型
治法：通里攻下，行气止痛。
方药：实证用大承气汤(《伤寒论》)枳实15g，芒硝(冲服)12g，大黄(后下)10g，厚朴12g。虚证用五仁汤(《世医得效方》)。杏仁10g，柏子仁15g，郁李仁20g，火麻仁15g，瓜蒌仁20g。如气滞较甚者加莱菔子、木香、郁金、川楝子以增其理气之功;呕吐频繁者加姜半夏、桔梗以和胃降逆。
用法：水煎200ml，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药4小时未缓解，可再给药。一般控制在一日之内，如梗阻未见好转，即改手术治疗。
2.瘀结型
治法：实热者通里攻下，行气活血;虚寒者温中补气。
方药：实热者用大承气汤(见前痞结型)。虚寒者用大建中汤(《金匮要略》)。蜀椒10g，于姜6g，党参15g;恶心呕吐者加姜半夏、代赭石;腹胀剧者加木香、香附;瘀滞加桃仁、当归尾;津亏加生地黄、石斛;体虚加党参、白术;虫积加苦楝皮、槟榔;食积加山楂、神曲;发热加黄芩、连翘;热毒较盛加银花、蒲公英;阴损及阳加熟附子、干姜。用法同痞结型。
3。疽结型
本型应以手术治疗为主。
二、专方验方
1.肠粘连缓解方：桃仁12g，赤芍15g，木香6g，台乌药12g，番泻叶(后下)9g，炒莱菔子30g，川厚朴15g，芒硝(冲服)6g，适用痞结型者，尤其轻型肠粘连或部分肠梗阻者。(《外科学》)。
2.理气宽肠汤：当归15g，桃仁6g，乌药9g，青陈皮各6g，加水500ml，煎成200ml，每剂分二次服，每日1～2剂，功效：理气宽肠，祛瘀润下。指征：适用于轻型痞结型肠梗阻，或用于胃肠道手术后以促进胃肠功能的恢复。(《外科学》)
三、其他疗法：颠簸疗法
取膝时位，使上下肢距离加大，充分暴露腹部。让病人放松腹肌，术者双掌轻托病人腹部两侧，由上而下反复颠簸或左右震荡，震度由小到大，以病人可忍受为度。每次进行5～10分钟，根据病情可反复应用，适用于早期腹胀不显著，无腹膜刺激征肠扭转。对于一般情况不佳，脱水严重，明显血循环障碍者忌用。
针灸治疗：1.体针：取穴足三里、天枢、合谷、气海、关元为主穴。呕吐者加中脘、内关，得针感后强刺激，留针30～60分钟。4～6小时1次。
2.耳针：取穴大肠、小肠、胃。
推拿按摩：
病人仰卧，术者双手掌紧贴患者腹壁，按病人自觉舒服乐于接受的方向顺时针或逆时针进行按摩。如疼痛反而加剧者，应改变推拿方向，可多次改变体位。也可用生葱切碎炒热或用粗盐、吴茱萸炒热，用布包好熨腹部。
中西医结合治疗：一、治疗方法的选择
粘连性肠梗阻就诊率占各类肠梗阻的47%，临床所见以手术所致的为多，约占80%，其中发生于阑尾炎术后者占30%;肠道术后者占22%。因手术本身而致肠粘连引起再次梗阻，一般不轻易手术，有下列情况之一者，宜作手术疗法：
1.确属非绞窄性而又怀疑为广泛粘连所致的单纯性肠梗阻，即中医辨证为痞结型或瘀结型者。
2.原发病是结核病，曾用抗结核药有缓解者。
对于病情重，有休克表现者(脱证);或腹膜炎明显，辨为疽结型者;或经中西医治疗病情加重者，仍需手术治疗。
二、非手术疗法的措施
1.胃肠减压：能使胃液排出，减轻腹胀;抽空胃肠积液后，以胃管注入辨证中药，以解除梗阻。
2.输液输血：由于禁食、呕吐、胃肠减压，气滞血瘀易致脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，及时输液输血维持水电解质及酸碱平衡，增强抗病能力甚为重要。有休克时，同时可通过胃管注入"独参汤"或"四逆汤"或"生脉饮"等中药制剂。
3.抗生素的使用：病情重，有腹腔感染时，在应用抗生素的同时，配合清热解毒中药使用。
4.灌肠：中药大承气汤或皂角30g与细辛6g水煎至200～300ml，从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，能加强通里功下作用。也可用温等渗生理盐水或肥皂水1000～2000ml作一般灌肠，并可重复应用。
预防
粘连性肠梗阻重在预防,预防措施包括减少组织缺血、保护肠管,减轻损伤,手术结束时用大量生理盐水冲洗腹腔,去除异物、血块和其他污染物等。笔者认为，单纯性粘连性肠梗阻可先行非手术疗法,梗阻发作后如早期治疗,病情多可缓解。治疗期间应密切观察病人的症状和体征变化,如治疗期间症状逐渐加重,应进行手术探查。以往常认为粘连性肠梗阻不宜手术,认为术后仍有粘连,仍可发生肠梗阻,其实是将粘连和梗阻混为一谈。对于反复发作、影响正常生活和工作的肠梗阻,必定有器质性的问题存在,应进行手术治疗,不要等到肠管绞窄才决定手术。肠管间的粘连可能简单到只有一条索带,也可能是全腹腔广泛致密的粘连,因此,在手术前应进行必要的包括病人内稳态的调整和手术组技术和物质条件等各方面的准备。
