介绍
皮肤炭疽(cutaneousanthrax)亦称恶性脓疱(malignantpustules)。病原菌为炭疽杆菌。主要发生于牧民及与皮毛、肉食、畜产等职业有关的职工。其临床特征是典型的暗红色血疱，周围软组织红肿显著，伴有严重的全身症状。损害内容涂片及培养可查见炭疽杆菌。
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症状
病史中有接触皮毛或病畜的历史，患者多为从事肉类加工、皮毛、制革等与畜产有关的职业者。常发生于暴露部位，特别是面颈部、手或前臂，多为单发。潜伏期2～3天，初发为红色小丘疹或水疱，1～2天后变为紫红色血疱或脓疱，基底部呈暗红色坏疽，周围红肿明显，但不疼痛，仅有微痒。1～2周后痂脱，愈后留有瘢痕。可伴有淋巴管炎及淋巴结炎。发生在眼睑、颈部等皮肤松弛部位时可仅有弥漫性水肿而无水疱，可迅速形成坏死。伴有轻重不等的全身症状，重症者可有高热、呕吐、全身不适及全身中毒症状。中毒症状严重者可引起败血症和脑膜炎，于数天内死亡。
根据临床和组织病理：在水疱内容物检查(涂片及培养)及血培养可发现革兰阳性炭疽杆菌，有中枢神经系统症状者，脑脊液检查也可发现炭疽杆菌。即可诊断。
中医病机和辨证：
1.病机中医认为是感染疫毒，阻于肌肤，血凝毒滞而发病。
2.辨证分型
(1)初期：毒热内蕴，气滞血淤，症见小红斑丘疹，痒而不痛，状如蚊迹，蚤斑，可微热，舌脉如常。
(2)中期：毒热入营，气血壅聚，症见红斑上起水疱或血疱，迅即变成暗红或黑色腐肉，伴发热，燥急，口干不欲饮，舌红苔薄黄，脉数。
(3)后期：毒热内陷，厥逆亡阳，症见腐肉与正常皮肤分离，流液，若肿势渐消为顺证;若肿势继续蔓延，壮热神昏，四肢逆冷，脉细微为逆证。
病因
(一)发病原因
炭疽杆菌(mycobacteriumAnthrax)是一种革兰阳性的粗大需氧杆菌，有荚膜，在干燥环境下，如牧场、土壤或皮毛中可存活数十年。普通消毒剂不受影响，在100℃湿热10min或100℃干热3h处理始能杀死芽孢。炭疽杆菌在体外培养时可见呈长链状如竹节，在机体内呈单个、双球形或短链状，体外培养不能发现内毒素和外毒素的存在，但在人体或动物体内生长繁殖时可产生一种毒性物质，具有抗吞噬作用。毒性物质在皮内时可引起水肿，接种于静脉内可致死。
(二)发病机制
炭疽杆菌在体外培养时可见呈长链状如竹节，在机体内呈单个、双球形或短链状，体外培养不能发现内毒素和外毒素的存在，但在人体或动物体内生长繁殖时可产生一种毒性物质，具有抗吞噬作用。毒性物质在皮内时可引起水肿。
检查
(一)标本收集：采集病变皮肤及其分泌物进行下述检查。
(二)显微镜检查
2、荚膜染色法：将标本涂片或印片干燥，妥善包装后带回实验室，按常规方法固定，以美蓝染液染色3～5min(如荚膜不清晰，染色时间可稍延长)，水洗、干后镜检。菌体呈蓝色，而荚膜呈红色。组织印片标本，或制片后无法立即进行显微镜检查，或进行大面积普查时，推荐使用荚膜染色法。
3、显微镜检查结果判定：来自病人、病畜或尸体的标本中如发现由较宽的荚膜环绕的、两端平齐的粗大杆菌，特别是镜下发现大量、纯一通常呈竹节状的该种细菌，而且没有明显的其他细菌污染时，炭疽的诊断便可确立。
(三)细菌分离培养
炭疽芽胞杆菌在血琼脂平板上的形态为：灰白色、不透明、中等大小，常不规则，表面呈毛玻璃样，周围无溶血环。
炭疽芽胞杆菌在选择平板上菌落较血琼脂平板上为小，具有类似表面特征，菌落呈蓝绿色。但是，若遇菌落形态与以上描述完全一致但呈黄色的菌落，也应进行下一步的鉴定步骤。
(四)炭疽芽胞杆菌鉴定
将上述可疑菌落挑出，划线接种于普通营养琼脂平板之上，在划线区内分别贴上浸有诊断用炭疽芽胞杆菌噬菌体和青霉素的纸片。37C孵育过夜或24h后，在两种纸片的周围均出现明显的抑菌环，便可判定为炭疽芽胞杆菌。在病人、病畜或尸体中分离获得炭疽芽胞杆菌，炭疽的诊断便可确立。
二、血清检查
(一)标本的采取：在不具备细菌学检验条件时，或者发现可疑的炭疽人时，病人已经接受了抗生素治疗的条件下，可依据血清学检验结果确定对病人的追溯诊断。由于诊断必须由双份血清做出，需要特别强调急性期血清的采取。首份血清应在首次检视病人时采取，通常应一次采取血液标本供涂片镜检，细菌分离培养，血清学检查及常规的血液检查使用。血清分离后置4℃保存，待获得恢复期血清后，一同进行抗体检查。恢复期血清应在发病后15日左右采取。
(二)酶联免疫吸附试验(ELISA)：采用酶联免疫吸附试验来检测病人血液内针对炭疽芽胞杆菌保护性抗原的抗体。
(三)实验结果可用酶标仪判读，被检孔OD值达阴性血清对照孔OD值的2.1倍时，始可判为阳性。在没有酶标仪的情况下，也可用目测判读，被检孔显示与阴性对照孔具有明显区别的黄褐色时，始判为阳性。
三、其他检查
(一)周围血象白细胞总数大多增高，一般在1万～2万/mm3，少数可高达6万～8万/mm3，分类以中性粒细胞为高。
(二)涂片检查取水疱内容物、病灶渗出物、分泌物、痰液、呕吐物、粪便、血液及脑脊液等作涂片，先加1∶1000升汞固定，以破坏芽胞，染色后可发现有荚膜的典型竹节状大杆菌。
(三)培养检材应分别接种于血琼脂平板、普通琼脂平板、碳酸氢钠平板。血标本应事先增菌培养。检材明显污染者可先加热65℃30分钟以消灭杂菌，并于肉汤内增菌4小时后接种于平板。如见可疑菌落，则根据生物学特征及动物试验进行鉴定。
(四)动物接种取患者的分泌物、组织液或所获得的纯培养物接种于小白鼠或豚鼠等动物的皮下组织，如注射局部处于24h出现典型水肿、出血者为阳性反应，动物大多于36～48小时内死亡，在动物内脏和血液中有大量具有荚膜的炭疽杆菌存在。分离出的可疑炭疽杆菌应用鉴定试验。
(五)鉴定试验用以区别炭疽杆菌与各种类炭疽杆菌(枯草杆菌、蜡样杆菌、蕈状杆菌、嗜热杆菌等)，主要有串珠湿片法、特异性荧光抗体(抗菌体、抗荚膜、抗芽胞、抗噬菌体等)染色法，W噬菌体裂解试验、碳酸氢钠琼脂平板CO2培养法、青霉素G抑制试验、动物致病试验、荚膜肿胀试验、动力试验、溶血试验、水杨酸苷发酵试验等。
上述各种检查宜在有专门防护的实验室内进行。
(六)免疫学试验有间接血凝法，ELISA法、酶标-SPA法、荧光免疫法等，用以检测血清中的各种抗体，特别是荚膜抗体及血清抗毒性抗体，一般供追溯性诊断和流行病学调查之用。Ascoli沉淀试验主要用以检验动物脏器、皮、毛等是否染菌，但本法常出现假阳性，对其结果判断应慎重。
鉴别
皮肤炭疽须与痈、蜂窝织炎、恙虫病的焦痂、兔热病的溃疡等相鉴别。
痈：痈(carbunculus)是由多个相邻的急性深毛囊炎和毛囊周围炎相互融合所形成的皮肤深层脓肿病，为多数毛囊性脓头及多房性脓肿，好发于皮下组织致密部位，常伴有全身中毒症状。中年以上好发，以老年者居多。
蜂窝织炎：蜂窝织炎(PhlegmonCellulitis)是皮下组织的化脓性感染。初起时为境界不明显的弥漫浸润性斑块，以后发炎的症状迅速扩展和加重，局部红、肿、热、痛，有显著的指压性水肿，有压痛。皮疹中央部分先是肿硬的斑块，以后软化形成脓肿，溃破后排出脓液及坏死组织。急性病人都有高烧、寒战、头痛、全身不适等。
恙虫病的焦痂：主要传染源是啮齿类，传播媒介为恙螨幼虫。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂(eschar)等。本病流行于华南一带，称之为“沙虱热”。本病无传染性，其典型特征为焦痂和溃疡。人被受恙虫病立克次体感染的恙螨幼虫叮咬后，病原体先在局部繁殖，随后出现红色丘疹，不痛不痒，继成水疱，然后发生坏死和出血，随后结成黑色痂皮，称为焦痂。其边缘突起，周围有红晕，呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2～15mm，多为4～10mm。痂皮脱落后即成溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形，周边整齐而稍隆起，基底洁净，为淡红色肉芽组织，起初常有血清样渗出液，随后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象。
兔热病的溃疡：兔热病又称土拉菌病(Tularaemia)、鹿蝇热，是一种由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的自然疫源性急性传染病。临床表现主要有发热，淋巴结肿大，皮肤溃疡，眼结膜充血、溃疡，呼吸道和消化道炎症及毒血症等。土拉菌可以被用作生物战中的致病病菌，感染者会出现高烧、浑身疼痛、腺体肿大和咽食困难等症状。在感染后的24-48小时后，手指,手臂,眼或口腔顶部等可出现炎性丘疹，此症状腺型和伤寒型土拉菌病例外。丘疹很快变为脓疱和溃疡，溃疡底呈凹陷状,干净,含有稀薄无色的渗出物。在肢体部的溃疡通常是单个的,而口腔和眼部的溃疡常是多发性的。
并发症
本病可并发其他部位的炭疽感染，如下所述：
(一)肺炭疽：死亡率高，发病急骤，有寒战高热等中毒症状。咳嗽胸痛、呼吸困难、咳血，可因呼吸循环衰竭在24小时内死亡，极少数发生炭疽性脑膜炎。人因接触病畜及其产品或食用病畜的肉类而被感染。潜伏期一般为1～5天。多为原发性，也可继发于皮肤炭疽。初期为轻微的上呼吸道感染，低热、干咳、肌痛。数天后病情急骤加重，表现为高热、寒战、呼吸急促、喘鸣、发绀、咯血样痰、大汗和心率增速，颈、胸部可有皮下水肿。危重，常并发败血症和感染性休克，也可继发脑膜炎，表现为剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，有明显脑膜刺激症。
(二)肠炭疽：主要是由于进食带菌肉类所致，以急性肠道感染为特征。其主要症状为恶心、厌食、呕吐和发热，重者腹痛、吐血并有严重的水样便。肠炭疽导致的死亡病例占患者25%—60%。在炭疽相对易发生并且动物的预防接种水平较低的地区，人们应该尽量避免与牲畜和动物产品接触，也要少吃处理不当或烹饪不够火候的肉类。人们也可以接种人类用的炭疽疫苗，据称这种疫苗抵抗各种炭疽感染的有效性可达到93%。肠炭疽临床症状不一，可表现为急性胃肠炎型和急腹症型。前者潜伏期12一18小时，同食者可同时或相继出现严重呕吐、腹痛、水样腹泻，多于数日内迅速康复。后者起病急骤，有严重毒血症症状，持续性呕吐、腹泻、血水样便、腹胀、腹痛等，腹部有压痛或呈腹膜炎征象，若不及时治疗，帝并发败血症和感染性休克而于起病后3一4日内死亡。
(三)脑膜型炭疽：常继发于皮肤、肺及肠三型炭疽之后，临床虽少见，但发展极为迅速凶险，病死辜极高。病初多只轻度发热、不适、食欲不振，伴不同程度头痛及呕吐，以后病情迅速恶化，突然高热、惊厥、频繁呕吐、昏迷或休克，伴明显脑膜刺激征，脑脊液呈血性，细胞数增多，有明显颅内压增高症，常伴发脑疵，最终因呼吸及循环衰竭而死亡。
(四)败血型炭疽：多继发于肺炭疽或肠炭疽，由皮肤炭疽引起者较少。可伴高热、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染性休克、DIC等。
治疗
(一)治疗
患者应住院治疗，严密隔离。局部皮损用生理盐水湿敷，禁止手术或其他挤压处理，以免炎症扩散，局部可外用氯化氨汞(白降汞)软膏。
青霉素疗效最好，可大剂量肌注，首次100万U，2次/d，并可加用链霉素0.5g/次，3次/d，肌注。也可选用磺胺类药物。如全身症状严重时可选用皮质类固醇激素静脉滴注以及必要的支持疗法。
注射抗炭疽血清，剂量初次可用80～100ml，12～48h后再给20～40ml。严重者可注射100～200ml。
治疗必须在中毒症状完全消失后3～5天，局部反复查菌阴性后方可停止。
中医疗法：
1.辨证用药
(1)初期：治法：清热解毒，活血止痛。方药：仙方活命饮加减：穿山甲10g，炒皂刺10g，制乳没各6g，赤芍10g，白芷6g，土贝母10g，防风6g，归尾10g，双花30g，陈皮6g，甘草6g。
(2)中期：治法：清热解毒，凉血散瘀。方药：犀角地黄汤合五味消毒饮。
(3)后期：治法：清心开窍，回阳救逆。方药：四逆汤送三宝(紫雪丹、局方至宝丹、安宫牛黄丸)。
2.单方成药梅花点舌丹、小金丹、蟾酥丸、玉枢丹、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
3.外用药物
(1)疮周：梅花点舌丹研磨或如意金黄散、鞭蓉散水调(或马齿苋鲜汁)外敷。
(2)水疱或血疱：白降丹少许点其上，外敷化毒散膏。
(3)疮面：白降丹0.5g、及蟾酥丸2～3粒研细水调外敷。若疮面凹陷，用化毒散膏。等疮面清洁时用生肌玉红膏或甘乳膏。
(二)预后
中毒症状严重者可引起败血症和脑膜炎，于数天内死亡。
预防
(一)管理传染源病人应隔离至创口愈合，痂皮脱落或症状消失，分泌物或排泄物培养2次阴性(相隔5日)为止。严格隔离病畜，不用其乳类。死畜严禁剥皮或煮食，应焚毁或加大量生石灰深埋在地面2m以下。
(二)切断传播途径必要时封锁疫区。对病人的衣服、用具、废敷料、分泌物、排泄物等分别采取煮沸、漂白粉、环氧乙烷、过氧乙酸、高压蒸气等消毒灭菌措施。用Ascoli沉淀试验检验皮毛、骨粉等样品，对染菌及可疑染菌者应予严格消毒。畜产品加工厂须改善劳动条件，加强防护设施，工作时要穿工作服、戴口罩和手套。
(三)保护易感者
1、加强卫生宣教养成良好卫生习惯，防止皮肤受伤，如有皮肤破损，立即涂搽3%～5%碘酒，以免感染。
2、健畜和病畜宜分开放牧，对接触病畜的畜群进行减毒活疫苗接种。
3、对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业等工作人员和疫区人群，每年接种炭疽杆菌减毒活菌苗1次。目前采用皮上划痕法，每次用菌苗0、1ml，滴于上臂外侧皮肤，划一“井”字即可。四联菌苗(炭疽杆菌、土拉杆菌、鼠疫杆菌和布氏杆菌)也已证明有效。
国外采用保护性抗原作预防接种，第一年肌注3次，各相隔3周，6个月后接种第4次，继每年加强注射1次，每次均为0、5ml。密切接触者应留验8日，必要时早期应用青霉素、四环素等，对疑似患者可采取同一措施。
