介绍
诺卡菌(nocardia)是放线菌群(Actinomycetes)的一种，革兰染色阳性，需氧，弱抗酸性，该菌在自然界广泛分布，常在土壤，草和腐烂的植物中发现，引起人类感染最多见的是星形诺卡菌(nocardiaasteroides)，诺卡菌的发生和传播与机体抵抗力有关，只有在抵抗力低下，特别是继发于白血病，淋巴瘤，外伤或长期应用免疫抑制药物后患者，因此，不少作者认为诺卡菌，特别是星形诺卡菌也是一种条件致病菌。
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症状
诺卡菌最多见的全身表现是肺部感染，肺部是最常见的原发感染部位，其临床表现是非特异性的，有发热、咳嗽、体重减轻和呼吸困难或肺脓肿形成，少数穿过胸膜波及胸壁引起瘘管;20%～40%的患者发生中枢神经系统的播散;其他播散的部位包括皮肤和皮下组织、肾、心、肝、脾、骨、淋巴结和眼。
巩膜炎：诺卡菌性巩膜炎为坏死性前巩膜炎，多与视网膜脱离硅胶垫压术有关。主要症状有眼红、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物和视力下降。眼痛程度严重、沿三叉神经分支放射，多影响睡眠，与巩膜炎症征象不成比例。发病初期视力无明显下降，随着巩膜炎症加剧，视力损害严重。体征包括：早期为巩膜炎症性斑块，呈局限性，病灶周缘反应比中心重。由于巩膜外层血管闭塞性脉管炎，病灶及其周围出现片状无血管区，受累巩膜可坏死变薄、葡萄膜外露。巩膜坏死呈进展性，若未及时治疗，巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩展，甚至需摘除眼球。
诺卡菌肺部感染的临床表现和X线征象均为非特异性的，若组织刮片用缓和的Ziehl-Neelsen染色显示抗酸菌，则诺卡菌的可能性较大。没有抗酸染色细菌亦不能排除诺卡菌感染的诊断。目前尚无理想的血清免疫学诊断方法。
病因
(一)发病原因
诺卡菌(nocardia)是放线菌群(Actinomycetes)的一种，革兰染色阳性、需氧，弱抗酸性。该菌在自然界广泛分布，常在土壤、草和腐烂的植物中发现。引起人类感染最多见的是星形诺卡菌(nocardiaasteroides)。诺卡菌的发生和传播与机体抵抗力有关。只有在抵抗力低下，特别是继发于白血病、淋巴瘤、外伤或长期应用免疫抑制药物后患者。因此，不少作者认为诺卡菌，特别是星形诺卡菌也是一种条件致病菌。
(二)发病机制
尚不清楚。
检查
1.细菌学检查诺卡菌的培养方法可将组织刮片在血琼脂或SDA中进行培养10～14天，部分病例可呈阳性。
2.巩膜组织活检呈化脓性改变，有大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，巨噬细胞少见。呈诺卡菌感染的组织学改变。
3.组织学检查姬姆萨染色呈特征性菌丝，具有诊断价值。脓肿内可见散在的革兰阳性、分支的菌丝，或由菌丝组成的颗粒。
尽管X线检查不具有特征性，但肺部放射线检查可明确其病变程度。
鉴别
1.前巩膜炎
病变位于赤道部前。双眼先后发病，眼部疼痛剧烈。持续数周，迁延可达数月甚至数年。可并发角膜炎、葡萄膜炎、白内障、眼压升高。可分为三类：
(1)结节性巩膜炎病变区巩膜紫红色充血，炎症浸润肿胀，结节样隆起，质硬，压痛，结节可多个。
(2)弥漫性巩膜炎巩膜弥漫充血，球结膜水肿，巩膜呈特征性的蓝色。
(3)坏死性巩膜炎
破坏性较大，常引起视力损害的炎症。眼痛明显，早期局部巩膜炎性斑块，边缘炎症较中心重。晚期巩膜坏死变薄，透见脉络膜，甚至穿孔。病灶可迅速向后和周围蔓延扩展。炎症消退后，巩膜呈蓝灰色，粗大血管围绕病灶。常伴严重的自身免疫性疾病如血管炎。
2.后巩膜炎
较少见，为一种肉芽肿炎症，位于赤道后方巩膜。出现不同程度眼痛、视力下降。眼前节无明显改变。可有轻微眼红。后节表现为轻度玻璃体炎、视盘(视乳头)水肿、浆液性视网膜脱离、脉络膜皱褶。
并发症
眼部表现有巩膜炎、结膜炎、角膜炎、眼内炎和眼眶炎症。
1.巩膜为一细胞与血管均少，大部由胶原组成的组织。其表面为球结膜及球筋膜所覆盖，不与外界环境直接接触，所以很少患病。据多数学者统计其发病率仅占眼病患者总数的0.5%左右。
2.结膜炎(conjunctivitis)是发生在眼结膜的炎症性反应，一般分为感染性和非感染性两大类。当结膜受到各种刺激后，会出现水肿、眼红、分泌物增加等症状，可累及单眼或双眼。
3.角膜炎是指因角膜外伤，细菌及病毒侵入角膜引起的炎症，分溃疡性角膜炎(又名角膜溃疡)、非溃疡性角膜炎(即深层角膜炎)两类。
4.眼内炎为一种累及眼球内层、玻璃体、巩膜的炎症，多数眼内炎为细菌或真菌感染所致。细菌感染途径可以为外伤，手术造成的眼球伤口，也可以为血源性(细菌经血流传播至眼内)。眼内炎的症状常常较重，主要有眼痛、充血、严重畏光和视力急剧下降。眼内炎的症状常常较重，主要有眼痛、充血、严重畏光和视力急剧下降。
5.眼眶炎症是一种危害视力，有时尚可造成对生命的威协眼部疾病。
治疗
治疗
治疗的第一线联合用药为甲氧苄啶(trimethoprim，TMP)-磺胺甲基异恶唑(sulfamethoxazole,SMZ)，体外试验分离的诺卡菌对TMP-SMZ有高度敏感性。但是因诺卡菌体外敏感试验的技术尚未标准化，体外试验常不能预言体内的疗效。
如果上述药物无效或产生药物反应，可选择证明临床和体外试验两方面都有效的抗生素有：阿米卡星(amikacin)、米诺环素(minocycline)、亚胺培南(imipenem)、头孢曲松(ceftriaxone)、头孢呋辛(cefuroxime)及头孢噻肟(cefotaxime)，它们在体外对很多诺卡菌都显示有活性。尽管体外的某些研究证明抗生素的联合可以产生对诺卡菌的协同活性，但没有很好的临床资料可以证明联合用药比单一用药治疗更优越。
因诺卡菌性巩膜炎经常复发，故疗程应当延长。在病人的防御功能完善时，临床恢复以后，治疗应当持续6周之久。对有免疫损害的患者，治疗应当持续1年或1年以上。
根据病情选用NSAID，用于缓解炎症和疼痛。禁用糖皮质激素。若药物治疗不能控制病变发展可行手术治疗。手术治疗包括治疗性巩膜或角巩膜切除活检以及适当抗生素治疗后的巩膜移植和(或)板层或穿透性角膜移植。
预防
诺卡菌是放线菌群的一种，革兰染色阳性、需氧，弱抗酸性。该菌在自然界广泛分布，常在土壤、草和腐烂的植物中发现。引起人类感染最多见的是星形诺卡菌。诺卡菌的发生和传播与机体抵抗力有关。只有在抵抗力低下，特别是继发于白血病、淋巴瘤、外伤或长期应用免疫抑制药物后患者。预防：病情凶险，注意提高自身免疫力。
