介绍
肩周炎又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等。是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男(约3∶1)，左肩多于右肩。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，最后自愈。
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症状
本症发病过程分为3个阶段：
1.急性期又称冻结肩进行期(freezingphase)。起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间疼痛加重，难以入眠。压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般无异常发现。关节镜观察可见滑膜充血，绒毛肥厚、增殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙，关节腔狭窄，容量减少。肱二头肌长头腱为血管翳覆盖。急性期可持续3～10周。
2.慢性期又称冻结期(frozenphase)。此时疼痛症状相对减轻，但压痛范围仍较广泛。由急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限发展到关节挛缩性功能障碍。关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后结腰带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。X线摄片偶可观察到肩峰，大结节骨质稀疏，囊样变。关节造影，腔内压力增高，容量减小至5～15ml(正常成人容量15～30ml);肩胛下肌下滑液囊闭锁不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。
3.功能康复期盂肱关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善。大多数病人肩关节功能能恢复到正常或接近正常。肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。
根据临床表现，结合辅助检查及关节镜检查结果综合分析判断。
病因
(一)发病原因
肩关节周围炎病因至今不清，一般认为与下列因素有关：①由于肩关节以外的疾病，如冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，使肩关节活动受限;②因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久;③肩关节周围软组织的退变，如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。
(二)发病机制
Depalma(1983)将冻结肩病理过程分为3期：早期为凝结期，此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。以后随着病变程度加剧，进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。经7～12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称解冻期。Depalma在1例15年前患双侧冻结肩而自愈病人，尸体解剖中发现两侧肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部分均已消失。作者认为肱二头肌长头腱鞘炎是引起冻结肩的主要原因，一旦长头腱黏附于结节间沟获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部分发生病理性撕裂，则肩关节功能改善，冻结肩趋向好转。也有人发现长时间侧卧抱肩，喙突和肱骨头挤压关节囊出现肿胀或坏死是冻结肩病因。
检查
在辅助检查上，本病主要可以采用X线检查和肩关节造影：
一、X线检查
诊断肩周炎时摄X线片的目的之一，是作为肩部骨折、脱位、肿瘤、结核以及骨性关节炎，风湿性、类风湿性关节炎等疾病的鉴别诊断手段。但临床发现大约有1/3的病人，在肩周炎的不同病程期X线片上显示不同的特征性改变。
1、早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时，该脂肪组织恰好处于切线位，而显示线状。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。
2、中晚期，肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。
二、肩关节造影
肩关节造影是向肩关节腔注入造影剂后摄X线片，以定位确诊肩部疾病的辅助检查方法。一般是以60%泛影葡胺10毫升，加2%利多卡因10毫升稀释，再加入1∶1000的盐酸肾上腺素0.5毫升，注入关节腔后，摄取中心线向头端倾斜20度的前后立位肩关节内旋、外旋片各一张，摄中心线向定端倾斜10度的外旋、外展片各一张。造影摄片可显示：
(1)关节囊缩小，表现如下：
①关节容量减少。
②腋隐窝缩小或闭塞。
③肩峰下滑液囊或肱二头肌长头腱鞘不显影。
(2)关节囊破裂，造影剂自破裂处溢出，在关节外腋窝内呈现不规则片状或袋状影。
(3)肩胛下滑液囊破裂，溢出的造影剂主要积于肩胛下窝内，不超过关节盂缘之外。
(4)肩峰下滑液囊的形态、容量、滑囊壁下冈上肌的表面形态，以及肩袖损伤的情况。能可靠地反映肩袖破裂情况以及断端回缩情况等。肩周炎的造影检查，主要是为了手术治疗前了解病变的部位及病变程度等。
鉴别
肩周炎是发生在肩关节囊及其周围肌肉、肌腱、韧带、滑囊的退行性变及慢性无菌性炎症，表现特征是肩关节及其周围的疼痛和活动受限，甚则僵硬强直。由于肩关节的解剖和功能的特点，在关节内外还常发生一些其他性质不同的肩痛症，需要与肩周炎相互鉴别，以免失治和误治，导致不良后果。临床上常见的伴有肩痛症的疾病包括：颈椎病，肩关节脱位，化脓性肩关节炎，肩关节结核，肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤，肩袖撕裂，肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主症。但是由于疾病的性质各不相同，病变的部位不尽相同，所以，有不同的伴发症可供鉴别。结合其疼痛的不同性质和功能活动受限的不同特点，以及参考辅助检查，鉴别诊断并不困难。
一、肩周炎与肩关节结核的鉴别：肩关节结核分为滑膜型及骨型结核，单纯滑膜型结核非常少见。右肩关节结核较左侧多见。骨型关节结核，又可分为菌型及干型两种，按病型不同，症状亦异。其病程进展较缓慢，逐渐现出症状。常以疼痛，功能障碍为初发症状。疼痛常出现在三角肌下方，当外展及外旋时痛甚。三角肌部位肿胀最为明显。窦道形成为晚期表现，常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。骨萎缩为初期肩关节结核X线征像，尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间。肩关节结核以全关节结核最多见。单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。肩周炎亦称肩关节周围炎，多发生在50岁以后，主要临床特征为肩臂疼痛，活动受限，是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症。X线表现主要是：肩关节骨质疏松，大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化，周围软组织钙化早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X线表现上均无特征性，容易混淆。
二、肩周炎与肩部周围肿瘤的鉴别：肩部周围的肿瘤生长至一定阶段会引起肩痛或伴有肩臂的活动功能障碍。其与肩周炎的区别是：患部肩痛逐渐加重，疼痛的部位因肿瘤的生长、局部逐渐肿大。良性肿瘤形状多规则，质软而活动度好;恶性肿瘤多形状不规则，质硬而固定不移。由于肿物的压迫，可出现功能受限，部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X线片表现因肿瘤的性质、生长部位和病程长短而不尽相同。一般软组织肿瘤在X线片不显影或仅见轮廓，若肿瘤侵蚀了骨组织，X线片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折。
并发症
1、易导致颈椎病：有不少久治无效的肩关节周围炎是颈椎病的潜在信号。因为这些肩痛者经治疗颈椎病后，其症状能较快缓解。究其原因是因为颈椎增生的骨质压迫颈神经，并影响肩部血液供给，从而导致肩部及上肢麻木、疼痛、手指活动不灵等表现。
2、易导致糖尿病：而在肩关节周围炎病人中发现糖耐量试验异常的比例也相当，研究认为，这两者之间关系密切，若肩关节周围炎治疗无效应去医院检查尿糖、血糖和葡萄糖耐量试验，以排除糖尿病的可能。
治疗
(一)治疗
1.非手术治疗冻结肩是慢性病，大多数病人能逐渐好转而痊愈，应使患者了解本病的过程和转归，树立战胜疾病的信心。病变早期，上肢应悬吊制动，每天轻度活动肩关节数次，口服水杨酸制剂或其他消炎止痛类药物。压痛局限者可用1%普鲁卡因5～10ml加醋酸氢化可的松25mg局部封闭，每周1次，共2或3次。理疗或热敷有助于解痉、消炎、止痛。适当的推拿按摩，不仅能减轻疼痛，而且也有利于增加活动范围。在疼痛能忍受的范围内，积极有计划地进行肩关节主动功能练习。随着活动范围的增加，疼痛亦逐渐减轻。侧卧时避免抱肩。
若经上述治疗肩关节功能仍无改善者，可在全麻下进行手法松解。方法是一手按住肩部，另一手握住上臂，先使肱骨头内外旋转，然后慢慢外展肩关节，整个过程中可感到肩关节粘连撕开声。手法由轻至重，反复多次，直至肩关节达到正常活动范围。操作中手法要轻柔，防止暴力活动而造成肩部骨折或脱位。手法完毕后，行关节腔内穿刺，抽出关节内积血，并注入1%普鲁卡因10ml加醋酸氢化可的松25mg。术后三角巾悬吊上肢，第2天即开始肩部活动练习，持续2～3个月，预后良好。Depalma(1983)认为全麻下手法松解目的是撕裂肱二头肌长头腱和关节囊下面肱骨附着处，而尽可能减少关节内其他结构的损伤。方法是一手放在肩部向下压肱骨头，另一手握住上臂外旋，使肱骨内髁朝前，并慢慢后伸，逐渐达到最大伸展度。如此反复多次，由轻到重，此时可听到或感觉到撕裂声和肩关节突然松解的感觉。施手法后按上述方法进行功能练习。
2.手术治疗冻结肩经长期非手术治疗无效者，应考虑手术治疗，手术方法主要有2种。
(1)肱二头肌长头腱固定或移位术：冻结肩病人经长期、有计划保守治疗症状未改善，而临床检查病变主要位于肱二头肌长头腱者，可做肱二头肌长头腱固定术或移位术。若肱二头肌长头腱无明显退变，可将其从盂上结节附着处切断，从关节内抽出，固定至喙突。若肌腱已发生严重退变，则将其固定于肱骨结节间沟内，同时做前肩峰成形术。
(2)喙肱韧带切断术：正常上臂外展活动必然同时伴有肱骨头的外旋，以使肱骨大结节与喙肩穹步调一致。严重冻结肩病人，由于上臂长期处于内旋位，使喙肱韧带挛缩而限制了肱骨头的外旋，影响其外展功能。若经长期保守治疗无效者，可行喙肱韧带切断术，可望改善上臂外旋外展功能。
手术方法：沿三角肌胸大肌沟做肩关节前内侧弧形切口长6～8cm(若同时做前肩峰成形术，可将原切口自喙突向下延长3～4cm)。纵行分开三角肌，显露喙突。在喙突基部外侧可找到喙肱韧带，用力外旋上臂，可见该韧带挛缩紧张限制肱骨头外旋。确认后在紧靠喙突处将其切断，上臂外旋外展功能立即改善。然后按上述方法逐渐活动肩关节，直至正常为止。
(二)预后
本病有自愈倾向，自然病程达6个月至3年，合理的治疗可使肩关节功能提早得到康复。
预防
1.加强体育锻炼是预防和治疗肩周炎的有效方法，但贵在坚持。如果不坚持锻炼，不坚持做康复治疗，则肩关节的功能难以恢复正常。2、营养不良可导致体质虚弱，而体质虚弱又常导致肩周炎。如果营养补充得比较充分，加上适当锻炼，肩周炎常可不药而愈。3、受凉常是肩周炎的诱发因素，因此，为了预防肩周炎，中老年人应重视保暖防寒，勿使肩部受凉。一旦着凉也要及时治疗，切忌拖延不治。4、加强肩关节肌肉的锻炼可以预防和延缓肩周炎的发生和发展。据调查，肩关节肌肉发达，力量大的人群中，肩周炎发作的几率下降了很多，所以，肩关节周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于肩周炎的治疗恢复有着重要的意义。
相关疾病
冠心病 关节炎 肺炎 胆囊炎 性功能障碍 颈椎病 肩周炎 关节镜 性病 疼痛 肿胀 肱二头肌长头腱鞘炎 骨折 肩峰下滑囊炎
