介绍
器械性食管损伤指食管的医源性损伤，器械性食管损伤穿孔在临床中占食管穿孔的很大部分。内镜检查，食管扩张术及食管置管术，均可因操作不慎或食管潜在病变而导致穿孔。
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症状
病人在镜检后吞咽时发生疼痛，并有颈部压痛及皮下气肿。应用气囊扩张贲门失弛缓症可使食管远端穿孔，扩张术后产生胸骨后或背部疼痛或体温升高的感染征象，严重者可出现发绀、休克及死亡。
诊断可采用颈或胸部X线照片。X线对比剂食管造影在大多数病例中可帮助诊断。但造影阴性不能完全排除穿孔。因其他原因发生的急性腹痛，如壁间动脉瘤、心肌梗死或肺动脉栓塞应予鉴别。
病因
(一)发病原因
食管镜检查发生的损伤多见于颈段食管，常是技术不熟练，致穿孔部位常发生在健康组织的咽后壁或咽食管憩室处。造成食管憩室处损伤的危害因素包括短宽的颈部、颈椎僵直、骨关节骨刺及不良的牙列。应用硬质食管损伤穿孔率较高，多发生在环咽肌部位的食管壁因为在咽部推进食管镜时，要由垂直位改变到水平位，后方为椎体，造成压迫食管后壁及撕裂。气管内插管及插双腔管时亦可损伤环咽肌远端的食管后壁，气管套囊长期压迫食管亦可发生穿孔。在食管狭窄及贲门失弛缓症的病人中应用探子或气囊扩张可造成狭窄部或食管远端穿孔。气囊扩张造成的食管破裂先发生在肌层，后再有黏膜层的线形穿孔。用水银扩张器最安全，发生食管穿孔的危险性较低。扩张器进入太快或扩张次数太频繁，亦可使并发症发生率增高。每次扩张应间隔1～2周，每次扩张不超过3个号。有病变的食管，在扩张时亦易穿孔，如食管纤维化狭窄的程度及有无合并食管憩室或裂孔疝。食管在施行吸引活检后因易发生穿孔，不要立即行扩张术，但如用浅的钳夹，则无此危险。
(二)发病机制
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检查
X线检查颈段食管破裂在颈部侧位片上见筋膜间有气肿。咽后间隙增宽，正常颈椎曲度消失。胸段食管破裂在胸部X线片上示纵隔阴影增宽、气肿及患侧的胸腔积液。
1.X线检查
根据穿孔的部位和原因做X线平片检查，颈部穿孔可以发现颈部筋膜平面含有气体，气管移位，食管后间隙增宽，正常的颈椎生理弯曲消失。在有些病人可以在食管后间隙发现有气液平，颈
部或纵隔气肿以及气胸、气腹。胸部食管穿孔时发现纵隔影增宽，纵隔内有气体或气液平，胸腔内气液平。腹部食管穿孔时可发现隔下游离气体。用普通X线检查，约有12%到33%的病例不能显示这些提示食管穿孔的X线征象并受穿孔后时间的影响。
2.食管造影
许多病人就诊时并非都具有典型症状，而表现为严重的呼吸困难、低血压、败血症、休克、昏迷，或是模糊不清的急腹症或胸部急症。因此应对怀疑有食管穿孔而一般情况允许的病人用食管造影来肯定诊断对普通X线提示有食管穿孔的病例也应用食管造影来明确穿孔的大小和部位。在透视下口服造影剂可以显示食管腔、食管穿孔的部位及食管远端有无狭窄。口服碘油造影响剂的效果较好，刺激性小。如使用钡剂一旦漏出食管外，手术清除困难。Foley等介绍先用水溶性造影剂，如果没有看到瘘口，再加钡剂来进一步明确诊断。应注意，尽管使用造影作为常规诊断手段，但仍有10%的假阴性，因此当造影阴性时也不能完全除外食管穿孔。
鉴别
发生在上腹段食管的穿孔表现为腹膜炎症状，而疑为急腹症。用对比剂造影可明确穿孔部位。穿孔发生在腹膜后间隙者，症状出现不明显。
（一）食管贲门失弛缓症
患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。
中国医学健康网
（二）食管良性狭窄
可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。云南省肿瘤医院胸外科李高峰
（三）食管良性肿瘤
主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。
（四）癔球症
多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。
（五）缺铁性假膜性食管炎
多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
并发症
可并发胸腔内化脓性炎症，腹膜炎症。
表现为急性腹膜炎的症状和体征。这同胃-十二指肠穿孔很相似，应注意胸段食管远段的损伤也可以表现为这种情况。有时这种污染可能不在腹腔而在后腹膜，这将使诊断更加困难。这是由于腹腔段食管与膈肌相邻近，常有上腹部痛疼和胸骨后钝痛并放射到肩部的较典型的特征。
尽管食管穿孔有这些临床表现，但凭这些非特征性的症状体征立即做出诊断有时仍较困难，常需借助其他辅助检查以明确诊断。并需与其他疾病如胃、十二指肠溃疡穿孔，胰腺炎，心肌梗死，降主动脉瘤，肺炎，自发性气胸等做鉴别。
治疗
(一)治疗
1.颈部食管小的穿孔症状轻微者可用抗生素或静脉补液，停止吞咽，吸引咽分泌物，禁食等治疗。但仅用于：①穿孔小及瘘的症状少;②就诊迟而穿孔已局限的病例中应用。有些颈部小穿孔不做引流亦可逐渐消退。穿孔较大或已形成食管周围脓肿。可经左颈行引流术。
2.胸部食管穿孔的治疗的原则消除污染源、有效引流、应用抗生素、加强防御功能以及有效营养支持。方法可根据原来食管是否正常、发现时间、纵隔和胸腔污染程度而定。若发现及时，原食管正常，可插鼻胃管连续吸引口咽分泌物，应用抗生素，立即开胸行穿孔修补术。术后继续吸引口腔分泌物、静脉营养，直至正常吞咽。若损伤在阻塞性病灶附近或治疗已延迟，则不能修补。可插鼻胃管，加胃造口做吸引及通过造口插管做经肠营养支持，或经输液、复苏等病情平稳时开胸探查，修补裂孔。穿孔远端的阻塞性病变同时处理。不能修补穿孔时食管外置，以后用胃或肠间置。若外置，食管上段尽可能长些，将存活的近端食管从颈前纵隔切口提出置于前胸壁皮下，食管造口置于前胸壁，为后期手术做好准备，比在颈切口引出造口为好。有时在不能切除的食管癌放疗后发生狭窄的病例，经扩张而发生的穿孔，呈慢性过程，若炎症局限在纵隔内，常可自行引流入食管腔，症状较轻，应用禁食、鼻胃管吸引、抗生素及肠处营养支持，亦可获得治愈。
3.腹部食管穿孔出现急腹症症状者修补途径经腹为宜。
(二)预后
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预防
食管损伤应该如何预防？
食管穿孔后引起死亡的因素受穿孔的原因，部位，食管是否已存在病变以及是否得到及时治疗和治疗方法等的影响，早期及时诊断，正确治疗的大多数病人预后较好。
预后
食管穿孔后引起死亡的因素受穿孔的原因、部位、食管是否已存在病变以及是否得到及时治疗和治疗方法等的影响。早期及时诊断，正确治疗的大多数病人预后较好。
相关疾病
心肌梗死 腹痛 胸腔积液 食管狭窄 动脉栓塞 动脉瘤 腹膜炎 放疗 性病 疼痛 休克 急腹症 贲门失弛缓症 食管癌 食管穿孔 食管损伤 食管破裂 咽食管憩室 脓肿
