介绍
恶性肿瘤进展时侵犯心脏并非少见;原发灶以支气管肺癌，纵隔肿瘤多见。结缔组织病、红斑狼疮也可引起。新近报道艾滋病成为心包积液的一个重要原因。如出现心包填塞症即属急症，应紧急处理。
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症状
恶性心包积液中约15%的病人发展成心包填塞症，约70%可在生前不增加心脏方面的症状。心包积液的症状主要由心排出量下降和静脉系统充血所致;症状的轻重又与起病的急缓有密切关系，急性者心包积液量较少(1000ml)其症状仍可较轻。常见的临床表现(表1)。
根据病史、体检和实验室检查诊断，恶性心包积液首先应为恶性肿瘤病人伴有心包积液，并在积液中找到肿瘤细胞。血性心包积液常易于找到肿瘤细胞，但应重视假阴性的存在，有时有些病例较难获得细胞学诊断，尤其是淋巴瘤和白血病病人。另有些曾接受纵隔放疗的淋巴瘤病人可呈现晚期渗漏性缩窄性心包炎。据Applefeld等(1981)报道，霍奇金淋巴瘤经上部斗篷式放疗后31%的病人出现与放疗有关的心包积液;再如肺癌经纵隔放射治疗的病人，出现血性但细胞学检查阴性的心包积液，为转移灶还是放疗引起的鉴别常较困难，须认真鉴别和治疗后追踪观察。放射性心包炎常发生在心脏承受放疗总量35～40Gy后。急性放射性心包炎常为自限性，并能好转而不留缩窄;慢性放射性心包炎可导致心包缩窄或心包填塞症。
病因
(一)发病原因
国外报道常见原因为急性心包炎(病毒、非特异性)、新生物(支气管、乳腺或淋巴瘤转移)放射治疗及胸部创伤后。在我国结核性心包炎曾是心包积液的最多见原因，近年来较前少见与生活水平提高，抗结核药物的广泛应用，及普及卡介苗预防接种使结核感染发病率相对下降有关。肿瘤性心包炎多为心包转移，原发灶以支气管肺癌，纵隔肿瘤多见。结缔组织病所致的心包炎中，多数由系统性红斑性狼疮引起。化脓性心包炎多数为金黄色葡萄状球菌感染。新近报道艾滋病成为心包积液的一个重要原因。
(二)发病机制
正常心包腔内液体量约30ml，作为润滑剂以减少摩擦。恶性肿瘤病人如心包内液体超过50ml即考虑恶性心包积液。通常可分为2型：①周围型：是由于恶性肿瘤直接扩展或经淋巴或(和)血行转移，形成肿瘤小结节可浸润侵犯心包或(和)心肌，引起其淋巴和静脉通道受阻所致心包内液体滞留;②中心型：是由于纵隔淋巴结转移妨碍心肌和心包的引流淋巴通过心脏淋巴结和(或)其静脉血液回流而产生心包积液。如心包为肿瘤浸润增厚的纤维化，可形成缩窄性心包炎，导致无心包积液的心包填塞症。
检查
心包穿刺与心包积液检查：有些情况需要确定心包积液的性质。在抗癌放射治疗中，需决定为心包肿瘤病变引起积液，还是放射治疗后现象。在原发肿瘤未确定性质时，积液细胞学检查很重要。在细菌性感染时，需检查是否为渗出液，并作细菌培养及药物敏感试验。有的情况不一定需要分析心包液体，不应考虑心包穿刺，诊断性心包穿刺意义不大，如非特异性心包炎有小量积液时。心包穿刺常是为解除心包填塞或排空脓性积液。
1.一般检查
(1)胸部X线检查：对诊断帮助很大，常可见心影、纵隔或肺门异常，并提示或证实恶性心包积液的存在。但积液3mm)，回声明显增强;②两层间有较低或强弱不等的回声。有这两点，即可明确心包积液的存在。
2.特殊性检查诊断性心包穿刺术。恶性心包积液常为渗出性或血性，血性心包积液送检细胞阳性率较高，尤其肺癌病人可达80%～90%，但阴性并不能排除恶性心包积液。心包内注入二氧化碳有利于X线检查时发现心包内肿瘤，较其他对比剂如空气、氧或造影剂(可使积液增多和发生心包粘连)更安全。但心包穿刺术的危险性不容忽视，可并发冠状动脉、心房、心室或内乳动脉的穿刺针损伤而造成心包积血、室性心动过速、室颤、虚脱、气胸和(或)胸腔感染，甚至张力性气胸，但危险性与积液量及穿刺点定位准确性密切相关。
穿刺点通常选在剑突与左肋缘间，针尖向左肩方向，针尖斜面向上，或选左第五肋间锁骨中线外心尖浊音界内2cm以避开胸膜，针尖向第4胸椎，针尖斜面向胸骨中线。由二维超声导向穿刺则更为安全。穿刺针可接胸前导联并心电监护及抽液前由穿刺针管内送入尼龙管，或选用带聚四氟乙烯鞘的穿刺针，退出穿刺针后抽液，以免针尖损伤心脏，这些措施可减少甚至避免穿刺引起的猝死和并发症的发生。
鉴别
恶性心包积液应与感染性和非感染性心包积液相鉴别。
心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。
1.感染性心包积液包括结核、病毒（柯萨奇、流感等病毒）、细菌（金葡菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、霉菌等）、原虫（阿米巴）等；
2.非感染心包积液包括肿瘤（尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等）、风湿病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等）、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病（如甲减、尿毒症、痛风等）、放射损伤、心肌梗死后积液等。
并发症
主要并发症有呼吸困难，心悸，肝脾肿大等。
呼吸困难人呼吸频率成人为16-20次/min，与心脏搏动次数的比例为1：4。当患者主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律都发生改变。呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。
心悸（palpitation）指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。
肝脾肿大的原因有很多，其中慢性贫血患者可是出现肝脾肿大原因之一。急性肝炎早期亦可出现肝脾轻度肿大，但到恢复期肝脾多已恢复正常，但如合并溶血性贫血可持续肿大。
治疗
(一)治疗
恶性心包积液的治疗不取决于心包积液量的多少，而取决于其临床表现。如出现心包填塞症，在准备作急症心包穿刺时应即开始支持治疗，如建立静脉通道，静滴液体或血浆增容剂，必要时加用升压药。对呼吸困难或周围型发绀者予以吸氧，但不予加压人工呼吸，因其可引起胸腔压和心包压升高，减少静脉回流;心包穿刺为挽救生命的措施，应尽快进行。
1.心包穿刺和导管引流术
(1)心包穿刺的适应证：①发绀、呼吸困难或休克样综合征;②意识障碍;③周围静脉压升高至1.27kPa以上;④脉压下降至2.67kPa以下;⑤测定奇脉压改变已超过脉压50%以上。
(2)心包穿刺和导管引流术：治疗性心包穿刺和导管引流术的基本操作与诊断性心包穿刺相同，在抽出50～100ml心包积液后，奇脉、心电交替和周围静脉压应有所改善，其临床症状的进一步改善有待心包积液的进一步排除。保守治疗(即反复心包抽液或短期导管引流)对一些病人可得暂时疗效，但心包填塞症常可在48～72h内复发，除非延长使用心包导管引流，或可有3%的病人能较长期缓解;因此须综合应用其他治疗手段。
2.全身性化疗对化疗敏感的肿瘤且心包积液发展缓慢者，全身化疗一定时间后获得肿瘤缩小及减少心包液的产生，即可缓解恶性心包积液的临床症状。
对肺小细胞癌、淋巴瘤及乳腺癌常可取得40%～48%的完全缓解和部分缓解。
3.放射治疗
(1)放射性核素：198Au(金)、32P(磷)或90Y(钇)心包内注射控制恶性心包积液曾获得鼓舞人心的结果。经用5mCi(185MBq)32P稀释于35～50ml生理盐水在心包导管引流后注入心包，20/28(71%)的病人经治疗后恶性心包积液未再出现，其中位缓解期为7个月，7/28(25%)生存期在1年以上。然因放射性排出物的处理和费用较高是存在的问题，不便广泛开展，也难于做进一步的结论。
(2)外照射治疗：可使约半数恶性心包积液得到控制：由于心脏的耐受剂量为35～40Gy，恶性心包积液常用治疗剂量为25～35Gy/2.5～3.5周，2/7(28.6%)肺癌和11/16(68.8%)乳腺癌病人的恶性心包积液获得明显好转，61%中位缓解期为4个月。
4.硬化剂治疗心包内注入硬化剂，目的在于使心包壁层与脏层粘连，常用的药物有四环素(500mg)、博莱霉素(40mg)、氮芥(10～20mg)、氟尿嘧啶(500～750mg)、丝裂霉素(6～8mg)，塞替派(20～30mg)，磷酸铬(32P，5mCi即185MBq)或滑石粉(0.5～2g制成混悬液)。约有半数病人可明显减少心包积液的产生;其副作用有恶心，轻度胸痛及短暂发热。
5.外科治疗外科治疗为恶性心包积液经常采用的方法，但因并发症和死亡率较高，术后多须住院，因此长期以来先选用非手术治疗。至于采取何种手术方法，应从安全和疗效考虑，依据病人体力状况，病变范围，预期生存期，所选手术的可能死亡率和并发症而定。对大多数晚期肿瘤病人因体质差，全心包切除手术过大，是不可取的。心包胸膜开窗术可缓解心包填塞症约3.5～13个月，偶因肿瘤包围心包而妨碍手术进行，也可因开窗处手术后短期内被肺覆盖而粘连，以致手术失败，又因须全身麻醉不利于患者。
(二)预后
近来常用剑突下心包开窗，只需局麻，较易于成功，但仍有一定的死亡率(8%)和复发率(7%)。
预防
综上所述，有人报道1975～1986年的10篇恶性心包积液治疗的论文后提出了首选剑突下心包开窗术;但也有许多人仍认为以首选保守的心包穿刺放液、心包内和全身性化疗为妥;手术治疗宜用于放射治疗引起的重症缩窄性心包炎、心包积液增长过快、心包穿刺不能控制的恶性心包积液，以及一般非手术治疗无效，诊断难于明确的心包积液病人。
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