介绍
经膈肌肋间疝(transdiaphragmaticintercostalhernia)是腹内脏器经膈肌由胸壁“薄弱区”膨出而形成的疝。Manrer和Blades(1946)首次报道本病，准确、详细的描述了4例病人。Croce和Mehta(1979)以“肋间胸膜腹膜疝”的名称报道该病。Cole等(1986)命名该病为经膈肌肋间疝。
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症状
典型表现是较低的胸壁上出现一可复性肿块，而且吸气时肿块增大，呼气时肿块缩小。随咳嗽有冲击感。如疝内容物为小肠或结肠时，病人可有不全肠梗阻的表现，在胸壁肿块表面上可闻及肠鸣音。
1.病史病人多有外伤病史或慢性阻塞性肺气肿病史。
2.临床表现胸壁有可复性肿块，且随呼吸运动缩小或增大;咳嗽冲击试验阳性。可有不全肠梗阻的表现，或胸壁肿块可闻及肠鸣音。
3.X线检查可见肋骨骨折、胸腔内肠道阴影、肠道气液平面或致密阴影等。
病因
(一)发病原因
综合文献报道，经膈肌肋间疝的常见病因有：
1.外伤如刺伤、车祸等锐性伤或钝性伤，多合并肋骨骨折。据统计，合并肋骨骨折者占所有病例的83%。外伤所引起的经膈肌肋间疝，自外伤到腹内脏器经膈肌由肋间疝出，一般需几个月至数年的时间，平均约5个月，最早者伤后即可发病，文献记载中有伤后36年才发病的报道。
2.自发性损伤如慢性阻塞性肺气肿并伴有骨质疏松的老年患者，可因剧烈咳嗽造成肋间肌撕裂，甚至使骨质疏松的肋骨发生自发性骨折，造成胸壁薄弱区。
正常情况下，从肋骨连接到胸骨处缺乏肋间外肌的支持，从肋角到脊柱处则缺乏肋间内肌的支持，构成了胸壁的2个潜在的解剖薄弱区。胸壁的这2个区域更易发生肋间肌撕裂，也更易发生经膈肌肋间疝。
肋间肌撕裂及肋骨骨折使胸壁的完整性破坏，为疝的发生提供了潜在的薄弱区，如果病人同时合并外伤性膈肌破裂、膈疝，剧烈咳嗽可加大膈肌破裂口，使腹腔内脏更多的疝入胸腔，最终使腹腔脏器疝入肋间，形成经膈肌肋间疝。有时低位肋骨骨折，断端可刺破相邻的膈肌，造成膈疝，继而发展为经膈肌肋间疝。胸壁薄弱区可发生在胸壁的任何地方，但文献报道的12例病人中以第9肋间最常见，约占所有报道病例的75%。
(二)发病机制
经膈肌肋间疝的“内环”为膈肌破裂处，外环为肋骨骨折、肋间肌肉撕裂造成胸壁薄弱部。疝被盖为薄弱区的胸壁各层组织。可有疝囊，疝囊由胸膜壁层或腹膜构成。疝内容物为腹腔内多种脏器，文献资料中以肝脏、小肠、结肠及大网膜常见，目前尚无胃及脾脏疝出的报道。疝内容物较易复位，罕见嵌顿。
检查
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1.胸部X线平片可见肋骨骨折、膈肌水平之上胸腔内出现肠道阴影、肠道气液平面或致密阴影。
2.消化道钡剂造影检查可见疝入小肠或结肠的出袢和入袢相互并列于膈肌平面上，并突向胸壁肿块处，钡剂不断流进疝内小肠或结肠，然后再流入腹腔内小肠或结肠。
3.CT扫描检查可进一步明确膈肌破裂处的位置及疝入脏器的性质。
鉴别
须与肋间肺疝(intercostalpulmonaryhernia)相鉴别，肋间肺疝所形成的胸壁肿块的特点是呼气时增大，吸气时减小。
肺疝的疝囊为胸膜壁层。颈部肺疝的疝内口为胸锁乳突肌与前斜角肌之间的裂隙，纵隔肺疝的疝内口乃纵隔胸膜前上部和后下部的生理薄弱处，胸壁（肋间）肺疝的疝内口为胸壁损伤缺损部疝内容物为肺组织，且大部分属“滑动型”，很少出现嵌顿。肺疝较小时，对呼吸等生理功能无明显影响；若疝块较大，可发生嵌顿或压迫症状，如大的颈部肺疝压迫颈动脉而出现相应症状等。
并发症
罕见伴发嵌顿。疝气嵌顿是由于小肠等长时间的脱出而至小肠卡在疝环口部位不能回纳。疝气嵌顿患者往往由于患病初期对疝气缺乏重视、疝气脱出后没有及时复位，疝环反复受到刺激引起收缩而形成嵌顿（卡住）。疝气嵌顿后可引起剧烈痛疼，严重时还伴有恶心、呕吐和发烧症状。
治疗
(一)治疗
本病一经确诊，应行手术治疗。
手术入路有经胸部切口或胸腹联合切口，入路的选择视具体情况而定。手术要点为：做横过肿块的平行肋间的纵切口。辨认、游离疝囊(腹膜)并还纳腹腔脏器，注意其血运，如有绞窄、坏死，应做相应处理。缝合疝囊颈部，切除多余疝囊。用粗丝线或聚丙烯缝线修补膈肌裂口，禁用可吸收缝线修补膈肌。膈肌裂口较大，可用尼龙编织物、Dacron涤纶补片、MarlexMesh膨体聚四氟乙烯补片等修补膈肌。可用MarlexMesh补片来包绕肋骨断端，以修复肋骨内表面，最后修补肋间肌，固定骨折断端，分层缝合切口。
(二)预后
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预防
避免吸烟远离咳嗽长期大量吸烟的人不仅易引起肺癌，其引起的长期慢性咳嗽也会使腹内压力明显升高。研究还发现，吸烟还会导致腹壁胶原纤维代谢紊乱，使腹壁强度降低。因此，避免吸烟，防止咳嗽、控制哮喘对防治疝气同样重要。锻炼可增强腹壁力量增强腹壁肌肉强度可以减少小肠气的发生。可以通过适当的运动锻炼，例如做弯腰及躯体屈伸运动，可与太极拳、体操、游泳、跳交谊舞等运动结合进行，但不推荐剧烈运动，特别是突然举重物。同时，适当体育锻炼可以保持健康的体重，有研究报道肥胖亦会增加疝气的发病率。平时应注意安全，尽量避免身体遭遇外伤。
