介绍
膈下食管憩室(subphrenicesophagealdiverticulum)是发生于腹内食管的憩室样改变，多发自胃食管结合部远端2cm内，位于腹段食管或前壁左侧膈上，憩室偶也可下垂至膈肌下方。
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症状
1962年，Rettig在文献中报道了第1例膈下食管憩室。病人为男性，44岁。主诉为上腹部疼痛3个月，疼痛在进餐后发作。偶尔，呕吐出未经消化的食物后可诱发上腹部疼痛;发病后体重减轻6.8kg(15磅)。上消化道钡餐造影检查显示病人左膈下有一憩室，憩室颈部发自腹段食管的前壁;病人做Valsalva试验(Valsalvamaneuver)时，可见憩室自膈下通过食管裂孔向膈上疝入胸腔，同时合并有食管旁疝。病人入院后接受了手术治疗。术中发现膈下憩室来自腹段食管的右前壁，距胃食管结合部近端约1.5cm，憩室长度5cm，憩室底部与颈部的直径分别为5cm和2cm，憩室内含有少量血液。手术切除憩室后病人术后恢复顺利。术后重复上消化道钡餐造影检查未见异常。病人术前上消化道钡餐造影检查与术中探查时其膈下食管憩室的大体形态如图1。病人术前未做食管测压检查。
Coburn等报道的病例为一84岁的女性病人，其主要症状为剧烈的剑突下疼痛，有时向背部放散，病史长达6年。剑突下疼痛在进食后加重，在取仰卧位或右侧卧位时疼痛可以缓解。病人无胃食管反流、贫血或黑便。上消化道钡餐造影检查发现膈下有一最大径为6cm的憩室，该憩室起源于腹段食管的左前外侧。
食管镜检查见食管距切齿48cm处其黏膜均属正常，未见憩室。胃镜检查发现距贲门近端2cm处有一直径为1cm左右的憩室开口，其黏膜类似食管黏膜。食管测压显示食管距切齿50cm处有一范围约5cm的高压区。病人在做反复吞咽动作时证实该高压区远端2cm处(憩室下方)的食管肌肉不能完全松弛。食管测压还发现病人的整个食管下段压力升高，振幅高达8.0kPa(60mmHg);吞咽时随着吞咽动作食管下段肌肉发生延期收缩和同期收缩。但是，上消化道钡餐造影检查时钡剂通过食管和进入胃腔内无明显的通过延迟或迟缓现象。Cobum等认为，膈下食管憩室与异常食管压力曲线乃是由于食管远端括约肌(distal-sphinctor)不能完全松弛所致。此例膈下食管憩室病人未做外科手术治疗，经内科保守治疗后其临床症状改善，之后随访1年，病人的一般健康状况良好。
结合临床表现，主要依靠X线钡剂造影确诊。
病因
(一)发病原因
病因尚不明确，Cobum(1971)认为可能与食管远端括约肌(distalsphincter)不能完全松弛有关。
(二)发病机制
病理检查发现憩室为含有食管各层结构的真性膈下食管憩室。憩室上皮为复层鳞状上皮，表面有几处微小溃疡区，系近期的出血部位;未见食管牵引型憩室病人可以看到的与局部食管形成粘连的淋巴结或其他邻近结构。因此，推测膈下食管憩室为膨出型憩室。
检查
1.食管镜检查见食管距切齿48cm处其黏膜均属正常，未见憩室。
2.胃镜检查发现距贲门近端2cm处有一直径为1cm左右的憩室开口，其黏膜类似食管黏膜。
3.食管测压显示食管距切齿50cm处有一范围约5cm的高压区。病人在做反复吞咽动作时证实该高压区远端2cm处(憩室下方)的食管肌肉不能完全松弛，整个食管下段压力升高，振幅高达60mmHg;吞咽时随着吞咽动作食管下段肌肉发生延期收缩和同期收缩。
4.上消化道钡餐造影检查贲门前方囊袋状突出，有细条状口部与食管相通。随膈肌活动，憩室的形态可发生变化。钡剂通过食管和进入胃腔内无明显的通过延迟或迟缓现象。
Cobum等认为，膈下食管憩室与异常食管压力曲线乃是由于食管远端括约肌(distalsphincter)不能完全松弛所致。
鉴别
诊断上，需对咽食管憩室、膈上憩室、食管中段憩室、假性食管憩室进行鉴别：
(1)咽食管憩室的诊断及诊断标准：临床物理检查阳性体征不多，部分患者在吞咽几口空气后，反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘，可听到响声。
诊断的主要手段是X线检查，平片上偶见液平面，服钡可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位，有利于憩室的充盈和排空，便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑，除外早期恶变。
(2)膈上憩室的诊断及诊断标准：膈上憩室常由胸部X线检查确诊。胸部平片有时可看到含液平面的憩室腔，服钡造影在膈上几厘米处见到憩室，常突向右侧，亦可突向左侧或前方。膈下腹段食管出现憩室的情况极为罕见。憩室可以同时合并裂孔疝，造影时需多方位观察，以免漏诊或误诊。内窥镜检查有一定危险，只在怀疑恶变和有合并畸形时进行。
(3)食管中段憩室也同样依靠X线确诊，服钡造影时要采用卧位或头低脚高位，并左右转动体位，才能清晰地显示憩室的轮廓，因为食管中段憩室的开口都比较大，造影剂很容易从憩室内流出，不易在内存留。
4)假性食管憩室的诊断及诊断标准：X线检查时不能发现假性憩室，服钡造影可发现食管腔内有多发的长颈烧瓶状或小钮扣状小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明显狭窄处，假性憩室亦较多，故认为食管狭窄与假性憩室周围炎症有关。内窥镜检查食管呈慢性炎症改变，仅在极少数患者中见到假性憩开口，活检亦不易确诊。
很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是继发的，尤其是糖尿病患者。
并发症
由于食物的积存，憩室会继续增大、并逐渐下坠，不利于憩室内积存物的排出，致使憩室的开口正对咽下方，咽下的食物均先进入憩室而发生返流，此时出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。有的因进食困难而营养不良和体重下降。在未采取治疗的情况下，如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，有时会自动返流到口腔内，偶尔造成误吸。误吸的结果将会导致肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。出血、穿孔折合并症较少见。
治疗
(一)治疗
文献中报道的膈下憩室病例极为罕见，因此对本病的临床治疗有待较多的病例报道与临床经验的积累。这2例病人中，其中1例经内科保守治疗后其临床症状改善，之后随访1年，病人的一般健康状况良好。另1例经外科手术施行憩室切除术而治愈。膈下食管憩室一旦确诊之后，只要病人无手术禁忌证，最好进行手术治疗。
(二)预后
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预防
(1)注意膳食营养：提倡生食蔬菜，常吃葱蒜和一些新鲜蔬菜，多吃红色蔬菜，其中有胡萝卜、西红柿等，绿叶蔬菜则可重点选十字花科类蔬菜，如花椰菜、大白菜、油菜、芥菜等。这些蔬菜均有一定的防癌抗癌作用。
(2)改变饮食习惯：人体口腔、食管和胃黏膜的耐热高温为50℃～60℃，在我们日常饮食中，要避免过烫的食物、粥、汤或茶水，以免烫伤食管上皮组织，一旦烫伤易形成慢性炎症或溃疡，愈合后可形成食管瘢痕狭窄。长期食管炎易导致黏膜上皮细胞恶变而发展成食管癌。进食要细嚼慢咽。
(3)远离酸、腊、烟熏和霉变食品：少吃酸泡、腊、烟熏等食品，烟熏的腊肉或鱼等。它们其中所含的亚胺是很强的致癌物。霉变的食物也千万不能吃，因为发霉变质的食物含有很强的致癌物——亚硝酸类化合物。
(4)改良水质、改善环境：减少饮水中亚硝酸盐的含量非常重要，并要注意控制环境污染
(5)增加钼肥：在庄稼地里，每年施少量微量钼酸胺化肥，既可增产，又能增加粮食的营养成分，降低粮食中的亚硝胺含量。
(6)戒烟限酒：戒烟限酒可以使食管癌的发生率大大地减少。
