介绍
先天性再生障碍性贫血又称范可尼综合征,是一种常染色体隐性遗传性疾病,其特点除全血细胞减少外,尚伴有多发性先天畸形。
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症状
患者从小智力低下、体格发育较差，随着年龄增长逐渐出现发育停滞现象。患者多合并显著的多发性先天畸形，如皮肤色素沉着，肾和脾脏萎缩，拇指或桡骨不发育或缺如或多指，生殖器发育不全，小头颅，小眼球，智力低下等。
1.儿童时期即发生贫血，临床表现符合再生障碍性贫血，无肝硬化脾大。
2.同时有先天性畸形，以拇指及尺侧骨骼畸形最多见，皮肤色素沉着，智力发育落后。
3.实验室全血细胞减少，骨髓增生低下，染色体畸变。
病因
(一)发病原因
研究了患者血和骨髓单个核细胞在体外生成BFU-E和CFU-E的情况，可将病因分成六种情况：①无红系祖细胞生长，骨髓增生重度减低，依靠输血维持生活，对雄激素无效。②与上组类似，但只BFU-E不生长。③BFU-E减少，雄激素有效，骨髓增生减低或重度减低，不需输血。④CFU-E及BFU-E低于正常，骨髓增生减低，不需雄激素治疗，不需输血。⑤病情稳定，轻度贫血和(或)血小板减少和(或)大红细胞增多，BFU-E稍减少。⑥血象正常，BFU-E和CFU-E正常或稍少，不需治疗。说明FA患者临床表现很不一致，介乎正常与非常不正常之间。
(二)发病机制
异质性反应了遗传型的异质性。检查了三种FA细胞系之DNA损伤修复功能互补性之后，发现可将FA分为四组即FA-A，FA-B，FA-C和FA-D。说明可能存在四个不同的FA基因。其中一个即FA-C已分离和克隆，并已开始进行基因治疗研究。
Nordenson等把过氧化氢酶或超氧化物歧化酶(SOD)加入到FA细胞培养时发现FA细胞自发染色体畸变水平下降。SOD是癌与细胞内抗氧化作用的一种关键性酶。许多研究已经测出FA红细胞SOD水平下降了20%～40%但其白细胞及成纤维细胞的SOD并未减少。而且从FA细胞纯化的SOD并未发现有何变化，提示FA红细胞SOD的减少是由于这个细胞系的调节异常。同样，不同时期参与超氧自由基去毒作用的过氧化氢酶、谷胱甘肽以及谷胱甘肽过氧化物酶在FA细胞全都正常。由于FA细胞并不对细胞过氧化物和过氧化物破坏中产生的H2O2和OH-特别敏感，这样的结果也并不意外。此外，FA细胞内除有SOD和过氧化氢酶外，还有许多抗氧化剂包括L-半胱氨酸、谷胱甘肽、维生素C和去铁胺(deferoxamine)等都有保护FA细胞不被丝裂霉素引起染色体畸变的作用，表明FA细胞氧压和自发性染色体畸变之间呈正相关。这些材料说明FA细胞有由于氧原子所致的损伤。同时提示细胞生成氧原子过多或细胞增加了对毒性氧中间物的敏感性，这可能是FA的基本缺陷。这个理论还提示FA细胞氧损伤有普遍性的增加。然而Seres和Fomace在直接研究DNA损伤与氧压关系时并未发现FA细胞与正常细胞在氧依赖性方面有任何差别。为了研究哪种氧对FA细胞染色体畸变及生成缺陷更为重要，Joenje和Gille证明可能是单线氧(singleoxygen)。单线氧是一种高度活跃的化合物，它可能对FA特别重要，因为它能引起DNA和蛋白质的交联(cross-linking)。
FA的成纤维细胞和原始淋巴细胞在培养时生长不良。由于FA细胞周期G2期有缺陷，包括周期时相转换的迟缓，甚至完全停止，当FA细胞生长于低氧状态时这种缺陷好转，而将正常细胞在高氧状态下培养时也有相似的异常。奇怪的是用DNA交联剂(cross-linkingagent)并不能诱发出这种异常。提示FA缺陷并不直接关系到DNA修复。
关于FA细胞DNA修复：FA细胞NAD减少，DNA修复所需的NAD代谢也异常。一些作者发现FA细胞有poly(ADP)核糖基转移酶的缺陷。此酶对认识DNA损伤有重要作用。它是由DNA单链断裂所诱导的，即以NAD为底物将支链ADF核糖多聚体加入到有损伤的DNA中，为DNA修复酶提供一个假定的靶信号从而实现DNA的损伤修复。早先的报告显示FA细胞和正常细胞之间转移酶活性不同。然而，Scovassi等在较详细分析之后并未发现FA的这种酶活性的基础水平还是突变剂诱发的水平有所不同。FA细胞DNA连接酶水平也是如此。这些酶的重要性难于认知，因为FA细胞对单链DNA断裂的修复并不敏感。
FA细胞对双功能而非单功能烷化剂的敏感性从而产生键内和键间交联，连同可遗传的染色体不稳定性等强有力地支持FA的基本缺陷在于DNA修复的某些方面。对比FA细胞和正常细胞DNA损伤修复，发现交联的诱导每每发生于相同的水平。然而，在修复的熟练程度上可能有差别。FA细胞正是这种不太熟练的情况下把交联切除掉。一些FA细胞系完全缺乏被认为是外切修复初期的内切修复，而另一些细胞系则仅仅有内切修复水平的下降。相反，Fornace等应用较为敏感的烷化剂清除技术未发现FA细胞和正常细胞有量的差别。Moustacchi等研究了FA-A和非FA-A的遗传异质性和修复熟练程度的相关性。以8-Mop+UVA诱导DNA损伤的恢复率为判断细胞修复能力的指标，他们发现三个非FA-A细胞系的恢复率与正常细胞系相似，而三个FA-A细胞系的恢复率则很低，而且这种恢复只是在细胞经较长时间孵育之后才有。用烷化剂清除和直接电镜法显示FA-A细胞清除烷化剂不仅缓慢而且最终的内切交链数也少，而非FA-A细胞则居于正常和FA-A细胞之间。Digweed等肯定了这些结果并指出这也许是对FA患者进行分类的较为简单的方法。然而，Matsumoto等证明另两个非FA-A即FA-B和FA-D在内切交联能力上是不同的。
FA细胞交联内切的异质性也可能是由于遗传的异质性。然而，已探明正常细胞对诱变剂的敏感性和交链内切能力也不同。FA病变可能在正常范围内。Sogrier等已定量分析了两个FA细胞系交联修复中的细胞传代依赖性缺陷。许多FA细胞系的细胞对DNA损伤的敏感性和交联内切缺陷之间有直接的关系，但要确定细胞存活是否就取决于交链内切是困难的。
FA的基本缺陷是累及DNA的修复。某些认识也来自修复过程本身的忠实性的研究。Papadopoudo等证明FA-A和FA-D两个不同的位点8-Mop+UVA诱发突变率低于正常对照。FA的这种低突变性还在单和双功能烷化剂的各个剂量下观察到，而且在以突变率作为剂量效应或细胞存活指标的情况下更为明显。发生于HPRT位点突变的详细检查显示FA细胞的主要损伤是大的缺失和重排;正常细胞则点突变占主要，而大的缺失只在小部分突变恢复时才发生。一种解释认为FA细胞不能通过正常旁路来修复交链。正常情况下DNA复制时细胞对损伤进行错配修复或重复修复或两者兼有。在一个有关转染后发生交链的HSVDNA进行修复的模型系统中Coppey等发现FA细胞在多重感染的条件下比正常更为有效，而且这个过程几乎没有错误。这些结果同FA细胞有一种错误修复旁路上缺陷这一理论是一致的。因为多重反应取决于正常的重组修复。
结合DNA修复异常和O2代谢障碍，Joenje等提出FA细胞有一组参与交联DNA正常修复的蛋白对氧化物损伤特别敏感。FA的突变可能要么是使得修复机制对氧化物损伤过度敏感，要么是引起氧化损伤暂时性增加，而修复机制对这种损伤有内在的敏感性。
细胞遗传学研究发现66%患者骨髓细胞核型正常，34%有克隆性异常，且多与MDS或治疗相关性ANLL染色体异常相似。除15号染色体外各条染色体包括X、Y染色体都曾发现异常。年纪大的患者易发现染色体异常。祖细胞培养发现BFU-E、CFU-E不生长或减少，偶有正常者。祖细胞的多少与临床严重程度相一致。
检查
1.外周血象示全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少，贫血为正细胞或稍大细胞性。血中偶见幼红细胞或幼稚白细胞。
2.红细胞寿命缩短，血红蛋白F增加。
3.骨髓象骨髓三系增生减低，但发病初期亦可增生活跃。浆细胞和组织嗜碱性细胞增多。
4.染色体畸变。
根据病情，临床表现，症状、体征选择心电图、B超、X线、生化等检查。
鉴别
主要与其他类型的再障相鉴别,根据实验室检查一般不难区别。
鉴别诊断
(1)血清维生素B12、叶酸水平及铁含量测定
严重的铁缺乏、维生素B12和叶酸不足，亦可引起全血细胞减少。若存在铁、维生素B12和叶酸缺乏，须纠正之后在评价造血功能。
(2)自身抗体筛选
B细胞功能亢进的疾病，如系统性红斑狼疮、免疫相关性血细胞减少症，可以产生抗造血的自身抗体，引发造血功能衰竭。系统性红斑狼疮还可引起骨髓纤维化、疑为系统性红斑狼疮等结缔组织病应检查抗核抗体及抗DNA抗体等。免疫相关性血细胞减少症应检测骨髓细胞膜上自身抗体。
(3)溶血性疾病
最主要的是阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)，典型PNH有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为再障。但该病主要特点是：动态随访，终能发现PNH造血克隆。流式细胞术检测CD55、CD59是诊断PNH的敏感方法。部分再障患者会出现少量PNH克隆，可以保持不变、减少、消失或是增加。这是PNH患者的早期表现，还是提示该再障患者易转化为AA-PNH综合征，尚不清楚。但若这些患者有实验室或临床证据表明存在溶血，应诊断为PNH。尿含铁血黄素试验阳性提示存在长期血管内溶血，有利于PNH的诊断。网织红细胞计数、间接胆红素水平、转氨酶和乳酸脱氢酶定量对于评价PNH的溶血有一定作用。
Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少症。前者可测及外周成熟血细胞自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞自身抗体。这两类血细胞减少患者Th2细胞比例增高、CD5+的B淋巴细胞比例增高、血清IL-4水平增高，对肾上腺皮质激素和/或大剂量静脉丙种球蛋白治疗反应好。
(4)骨髓增生异常综合征(MDS)
MDS，尤其低增生性者，亦有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓低增生，易与再障混淆，但MDS有以下特点：粒细胞和巨核细胞病态造血，血片或骨髓涂片中出现异常核分裂象。MDS可伴骨髓纤维化，骨髓活检示网硬蛋白增加，而再障不会伴骨髓纤维化。骨髓活检中灶性的髓系未成熟前体细胞异常定位非MDS所特有，因再障患者骨髓的再生灶时也可以出现不成熟粒细胞。红系病态造血再障中亦可见，不做为与MDS鉴别的依据。
骨髓细胞遗传学检查对于再障与MDS鉴别很重要，若因骨髓增生低下，细胞数少，难以获得足够的中期分裂象细胞，可以采用FISH。目前推荐的FISH套餐是5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是，最近认为有少部分所谓“非典型再障”在诊断时出现了细胞遗传学异常，那么这是真正的再障还是MDS，有待探讨。但是2008年WHO的MDS诊断分型标准中认为，单有-Y，+8或20q-者的难治性血细胞减少者，若无明确病态造血，不能依遗传学异常而诊断为MDS。对此的解释是，这些患者常常对免疫抑制治疗有较好效果，那么这些患者是不是诊断为再障更合适。在儿童再障中出现遗传学异常，尤其是+7常提示为MDS。在疾病的过程中可能会出现异常细胞遗传学克隆。
(5)低增生性白血病
特别是白细胞减少的白血病和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周全血细胞减少，易与再障混淆。仔细观察血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单、或原(幼)淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒细胞白血病M2可有全血细胞减少，骨髓分类多可鉴别之。
(6)毛细胞白血病
会出现全血细胞减少伴单核细胞减少，骨髓常干抽。骨髓活检可见到毛细胞呈“煎蛋”样浸润骨髓间质、网硬蛋白增加。免疫表型显示CD20+，CD11c+，CD25+，FMC7+，CD103+，CD5-，CD10-和CD23-肿瘤细胞。脾肿大常见，毛细胞白血病者经切脾和干扰素治疗能有很好效果。
(7)转移性肿瘤
肿瘤骨转移可以导致全血细胞减少和骨髓增生减低，但骨髓涂片和活检中能见到转移的肿瘤细胞，有时血片可以见到不成熟造血细胞。骨髓淋巴细胞免疫表型、基因重排可以用于再障增多的淋巴细胞与淋巴瘤骨浸润的鉴别。肿瘤骨转移者骨髓活检常伴骨髓纤维化。详细病史和体格检查能提供肿瘤的一些迹象，并指导相关的肿瘤检查，利于寻找原发病灶和指导治疗。
(8)骨髓纤维化
常出现全血细胞减少和骨髓增生减低，骨髓常干抽。骨髓活检见到网硬蛋白增加和纤维细胞。骨髓纤维化因出现髓外造血，血涂片可以见到不成熟造血细胞，伴脾肿大，常为巨脾。无脾肿大的骨髓纤维化继发于恶性肿瘤可能性大。
(9)急性造血功能停滞
常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少，与SAA-I型相似。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在充足支持治疗下呈自限性，约经1月可自然恢复。
(10)低增生性急性淋巴细胞白血病
占儿童急淋的1%-2%。通常在儿童骨髓衰竭后的3-9个月出现急淋，中性粒细胞减少较血小板减少更严重。有报道儿童重型再障者转化为急淋，这些患者的骨髓衰竭是再障，还是急淋的白血病前期，有待讨论。完善形态学、细胞遗传学和白血病免疫表型有助于确定诊断。
(11)先天性再障
范科尼贫血(FA)常称为先天性再障，是一种遗传性干细胞质异常性疾病。表现为一系/两系或全血细胞减少、可伴发育异常(皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等)、高风险发展为MDS、AL及其它各类肿瘤性疾病;实验室检查可发现“范科尼基因”、细胞染色体受丝裂酶素C或DBA试剂作用后极易断裂。因为较大年龄的范科尼贫血病例报道，其筛查的上限年龄尚难确定。先天性角化不良可以通过典型临床特征和基因突变加以鉴别。
(12)感染
肝炎后再障多发生在肝炎后2-3月的恢复期，且已知的肝炎病原学检查多为阴性。病毒感染，如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭，但慢性活动性EBV感染致淋巴细胞增殖性疾病者，会发生造血功能衰竭。微小病毒B19可导致红细胞造血障碍但不会引发再障。
分支杆菌，尤其是非典型分支杆菌感染会出现全血细胞减少和骨髓增生低下。骨髓检查还可发现肉芽肿、纤维化、骨髓坏死等。嗜酸性坏死常见于非典型结核杆菌感染，结核分枝杆菌感染少有嗜酸性坏死和肉芽肿。疑为结核者，应送骨髓液行分支杆菌培养。
上文提及的急性造血功能停滞亦常常是呼吸道病毒或细菌感染所诱发。
(13)严重营养不良
神经性厌食或是长时间饥饿可能与全血细胞减少有关。由于脂肪细胞和造血细胞减少骨髓涂片显示细胞少并且形成胶状，基质HE染色显示为淡粉色。在再障中可见不同程度的脂肪变性，尤其是早期演变阶段。
并发症
长期贫血可合并贫血性心脏病。
各种原因引起血红蛋白(HB)
治疗
(一)治疗
最重要的治疗方法是用雄激素及皮质激素。多数患者对雄激素有效。近来已试用莫拉司亭(GM-CSF)(12.5～10μg/kg，连用42天)和IL-3(0.5～10μg/kg)，对一些患者有效。从欧美文献找到23例作了同基因骨髓移植，1例作了脐血同基因干细胞移植，除1例失败外，22例于追查18～67个月后皆存活。认为骨髓移植可使患者治愈。
(二)预后
经治疗长期存活者有5%～10%,可以发生急性粒细胞白血病或其他恶性肿瘤。
预防
建立遗传咨询,严格婚前检查,加强产前诊断,从而减少患儿的出生。
1.禁止患有某些严重遗传性疾病的患者结婚。如精神分裂症、白痴患者等。
2.避免近亲结婚。以防止后代出现隐性遗传病患者。
3.坚持婚前检查。这是优生的重要措施。如发现遗传方面问题，应尽早阻断其延续。
4.重视生育保健。从计划怀孕到妊娠全程都应尽量避免接触致畸、致突变的有害因素。
5.重视产前诊断：产前诊断是防止遗传病的重要方法。对可能分娩某种遗传病患儿的孕妇，进行产前检查，以确定胎儿是否可能患有某种遗传病的方法很多，如B超、羊膜穿刺、胎儿镜检查和绒毛膜检查等，如发现异常，即可及时终止妊娠，以达到优生优育的目的。
6.早期发现，治疗遗传病。遗传病并非都是在出生时就能表现出来的。有的在儿童时期，有的在青少年期，有的甚至成年后才逐渐显出症状和体征，如能在症状出现前就做出诊断，可以控制一些遗传病的发生。如半乳糖血症，出生数周至数月可出现拒食、肝肿大、白内障和智力发育迟缓等异常表现。如能及早发现到医院确诊，停止喂养乳制品，代之米汤、肉汤等蛋白质食物，可以防止这种遗传病的发生和发展。
