介绍
继发性铁粒幼细胞性贫血是由多种药物、毒物及某些疾病抑制血红素的合成而导致本病。特征为骨髓中出现大量环状铁粒幼红细胞，红细胞无效生成，组织铁储量过多和外周血呈小细胞低色素性贫血。本病分为获得性和遗传性，还有维生素Ｂ６反应性贫血。获得性又分为原发性和继发性。铁利用不良，血红素合成障碍和红细胞无效生成是本病发病的主要环节。与血红素合成有关的各种酶和辅酶的缺乏，活性减低和活性受阻是本病的发病机理。
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症状
主要表现为贫血由药物引起的贫血可相当严重，甚至需要输血。但停药或(和)用吡哆醇后症状迅速改善。慢性酒精中毒者停止饮酒后贫血也能逐渐减轻。铜缺乏的贫血常较明显，血红蛋白有降至30～40g/L者，且进行性加重。医源性的长期补锌可使体内锌超过正常2～3倍，造成明显的铁粒幼细胞贫血，应引起医生警惕。补充铜或停用锌后可逐渐恢复。极罕见的病例用某种药物后出现本病，而停用可疑药物后病情仍进展，有人认为所患的是原发性铁粒幼细胞贫血而非药物性。
根据本病的特点，一般不难做出铁粒幼细胞贫血的诊断。
病因
(一)发病原因
主要病因：①药物，如结核药、氯霉素;②有害物质，如酒清，重金属铅、铜、锌等。
能够引起本病的疾病有造血系统疾病：如溶血性贫血、恶性贫血及其他巨幼细胞贫血、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、红白血病等;恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、前列腺癌等;炎症疾病：类风湿性关节炎、结节性多动脉炎及感染等;其它，如低体温、黏液性水肿、甲状腺功能亢进、尿毒症、红细胞生成性及迟发性卟啉病等。
(二)发病机制
这些药物都是PLP的拮抗物。氯霉素、硫唑嘌呤、氮芥、苯丙酸氮芥能抑制骨髓细胞的RNA合成，更重要的是抑制线粒体的蛋白质，包括某些细胞色素和细胞色素氧化酶的合成。用氯霉素后铁螯合酶和ALA合成酶活力减低，可能与线粒体中的细胞色素的损害相关，可抑制吡哆醇转变为PLP，可以抑制ALA脱水酶，血红素合成酶及抑制粪卟啉原Ⅲ转变为原卟啉Ⅲ，因而在慢性铅中毒时可发生铁粒幼细胞贫血。完全胃肠外营养而未补充铜可致铜缺乏。此时可因血浆铜蓝蛋白(亚铁氧化酶)缺乏，导致肠内铁吸收和转运，从单核巨噬细胞和肝细胞到血浆转铁蛋白出现障碍。而原卟啉，甘氨酸和ALA的产生及血红素合成酶的活性并不减少，红细胞线粒体内出现铁代谢障碍由于细胞色素氧化酶减少，使三价铁还原为二价铁减少。肠道细胞含酮酶(如细胞色酶)的减少还可能有其他方式干扰造血并导致粒细胞减少。
锌可诱发产生肠道蛋白金属硫蛋白，后者有与铜结合的优势，能阻止铜的吸收和促进排泄，继发铜缺乏而致病。
另外还有一些疾病也可伴发铁粒幼细胞贫血，如造血系统疾病、恶性肿瘤、炎症性疾病、低体温等，机制未明。
检查
1.外周血贫血的程度差别很大，血红蛋白减低大多较明显。低色素性贫血的特征很明显。平均红细胞体积(MCV)大多降低，少数正常，个别增高。血涂片红细胞形态常呈双向，即可见形态正常和不正常的两类细胞。红细胞明显大小不均;异形、靶形、椭圆形和点彩红细胞增多。网织红细胞正常，偶见增高。白细胞及血小板数正常。红细胞的渗透脆性呈明显不一致性，可增高亦可降低。
2.骨髓中红系细胞过度增生铁染色显示含铁血黄素显著增多，铁粒幼细胞增至80%～90%，并可见到约10%～40%的环形铁粒幼细胞，后者大多为中晚幼红细胞。血涂片中亦可发现铁粒幼细胞。偶尔出现巨幼样红细胞，可能为伴有叶酸缺乏。
3.血清铁大多增高，铁饱和度常显著增加，铁动力学研究通常显示血浆铁清除率加快，为正常的1/4～1/2;铁利用率减低，约为正常的1/5～1/3。肝活检显示铁质沉积，不输血者之肝脏也可有同样的改变，常伴无症状的细小结节状肝硬化，与遗传性血色病的肝脏病变很相似。
4.红细胞内FEP减少或在正常下限，红细胞内FEC大多正常。吡哆醇治疗无效的病例，FEC可很高，而FEP显著减少。
5.用51Cr测出的红细胞生存时间正常或稍缩短，红细胞平均寿命40～100天。
6尿中黄尿酸(4，8-二羟基喹林甲酸)和(或)犬尿喹啉酸的排泄增加，表示色氨酸的代谢异常。
鉴别
1、铁粒幼细胞性贫血：由于血红素在幼红细胞线粒体内的合成发生障碍而引起的铁失利用性贫血，所以周围血片上可见双型性贫血表现(有的红细胞为正色素性，有的为低色素性)，血清铁升高，总铁结合力下降，铁饱和度增高，骨髓内细胞外铁增加，铁粒幼细胞特别是出现环状铁粒幼细胞。这是常见的缺铁性贫血的鉴别诊断。
2、维生素B6反应性贫血：是铁粒幼细胞性贫血的一种类型。由于体内维生素B6代谢异常，铁失利用，影响血红素的合成所致，要与缺铁性贫血鉴别。多呈小细胞低色素性贫血，但血清铁和骨髓铁均增高，色氨酸代谢异常，用维生素B6治疗有一定疗效。
3、地中海贫血：有家族史，具有特珠面容，脾大，血片上见较多靶细胞，血清铁及骨髓铁均增多，血红蛋白电泳异常，血红蛋白F(HbF)及血红蛋白A2(HbA2)均升高，而缺铁性贫血HbF正常，HbA2反而减少。
4、慢性感染性贫血：多为正色素性小细胞性贫血。血清铁及总铁结合力均降低，但骨髓铁增多，骨髓幼粒细胞常有中毒性改变。这也是常见的缺铁性贫血的鉴别诊断。
并发症
并发症：可因铁大量沉积而合并血色病、糖尿病、肝硬化心肌病等；可因并发感染而致死；可并发消化道泌尿道等出血；重症可并发心力衰竭、肝功不全等。
治疗
(一)治疗
如果是药物或毒物引起的，最好的治疗就是立即停用致病物，继发于其他疾病者则应以治疗原发病为主。如果是可治愈的疾病，原发病治愈后，铁粒幼细胞贫血即消失。贫血严重是可以应用大剂量VitB6100～200mg/d,必要时可输血,另外如有缺铁的指标可补充铁剂。
(二)预后
因药物所致,一般停药贫血即可纠正。如因恶性肿瘤血液所致预后较差。
预防
积极治疗原发病，避免或减少抗结核及氯霉素药物，避免接触有害物质。继发性铁粒幼细胞性贫血是继发于某些药物或化学毒物治疗(如抗痨药、氯酶素、烷化剂等抗癌药及铅、酒精等)及某些疾病(如骨髓增殖性疾病及肿瘤、骨髓增生异常综合征慢性感染)后，环状铁粒幼红细胞数量、贫血、铁的负荷较轻，一旦停药脱离化学毒物或控制原发病，使用维生素B6，症状可消失。原发性铁粒幼细胞性贫血病因不明，因而治疗效果往往不理想。遗传性铁粒幼细胞性贫血比较少见，最常见的为伴性染色体遗传。多数男性发病，发病年龄较早，发病机理不一，部分对维生素B6治疗有效，另一部分维生素B6治疗无效。
相关疾病
肝硬化 类风湿性关节炎 结节性多动脉炎 尿毒症 白血病 多发性骨髓瘤 骨髓纤维化 溶血性贫血 巨幼细胞贫血 前列腺癌 铅中毒 酒精中毒 恶性淋巴瘤 水肿 遗传性血色病 真性红细胞增多症 脱水
