介绍
原发性血小板增多症(thrombocythe-mia)是一种原因未明的骨髓增殖性疾病，其特征为骨髓巨核细胞异常增生伴血小板持续增多，同时伴有其他造血细胞轻度增生，常有反复自发性皮肤黏膜出血、血栓形成和脾脏肿大。因常有反复出血，故也称为“出血性血小板增多症”。本病发病率不高，发病年龄以40岁以上多见，中位年龄50～60岁。
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症状
本病起病缓慢，表现不一。临床常见症状为自发性出血，其中以胃肠道出血最多，约有20%的病人伴有消化性溃疡;次之为鼻出血、齿龈出血、瘀斑或尿血。血栓形成也是本病的症状之一，发病部位不一，以微血管的栓塞较多见，可有肢端病变而发生缺血、发绀和坏疽，以及一过性脑缺血，偶可出现一时性黑赚。也有脾坏死、肠系膜血管栓塞，有时可见肺栓塞。神经症状也较常见，表现为头痛、感觉异常、视力障碍或癫癎样发作。脾肿大者约占80%，肿大程度不一，一般为轻、中度;肝肿大者少见。
病因
本病的发病机制不清，与其他骨髓增殖性疾病一样，其发生可能是多种因素(放射化学、病毒和遗传因素)相互作用的结果。
本病是一种多能干细胞的克隆性疾病，有报道以G-6-PD同工酶作为克隆标志，在患者中，发现非造血细胞如纤维母细胞C-6-PD同工酶呈杂合性，但红细胞、中性粒细胞及血小板中仅有一种同工酶。主要病理改变是骨髓巨核细胞数增多，形态怪异，常同时伴有全骨髓增生。血小板显著增多伴幼稚型血小板增多，血小板寿命中度缩短。血小板的结构中可见致密颗粒、～α粒减少。血小板形成前列腺素减少，膜糖蛋白。颗粒中WF、纤维蛋白原、PDGF、PF4及β-TG的含量均降低。血小板的其他异常尚有脂氧酶、前列腺素D2受体减少。相反，TXA2的形成增多，血小板显著增多的患者，常见血小板在血小板聚积仪上出现自发性聚集，其发生率高达70%左右。本病的巨核细胞来自异常干细胞，生成的血小板大多具有内在性功能缺陷其寿命多正常，易致出血倾向。其血小板有自发性聚集倾向，有可能引起血栓形成。
检查
1.血象
血小板计数常在(1000～3000)×109/L之间，最高可达10000×109/L以上。血小板聚集成堆，可见巨大、小型、畸形及颗粒增多的血小板，偶见巨核细胞。血小板寿命正常，但黏附力减低，对肾上腺素、ADP、胶原、凝血酶及血小板活化因子的聚集反应明显减低。白细胞计数可正常或增高，多在(10～30)×109/L，一般不高于50×109/L。分类以中性分叶核粒细胞为主，偶可见幼稚粒细胞，嗜酸性粒细胞及单核细胞有时增多，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增加。30%患者红细胞数正常或轻度增多。形态大小不一，呈多染性，也可出现豪-胶小体及嗜碱点彩，反复出血者可有低色素性贫血。
2.骨髓象
骨髓增生活跃及明显活跃，巨核细胞系可显著增生，可达有核细胞之0.05%～5%(正常为0.0058%)。原始及幼稚巨核细胞增多，血小板聚集成堆，嗜酸及嗜碱性粒细胞可增多，但无白细胞性细胞浸润。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增加。祖细胞培养;巨核细胞集落形成单位(CFU-MK)明显增多。
3.骨髓组织学
骨髓增生活跃，正常或低下，细胞成分以粒系增生占优势，各阶段粒细胞均可增生，偏成熟阶段的细胞较多。红系增生大致在正常范围。巨核细胞显著增多，>13个/HPF，其分布呈“肉芽肿型”或弥漫型，前者为进展期或晚期改变，较后者更易继发骨髓纤维化。
4.凝血象
出血时间及凝血酶原消耗试验异常，血块退缩时间缩短，有时不良，凝血酶原时间延长，凝血活酶生成障碍。
5.染色体检查
多为正常核型，少数出现Ph染色体、超二倍体、亚二倍体，有的可出现5q-综合征等核型改变。
6.其他
血清钙、磷、钾、酸性磷酸酶均增高。血尿酸、乳酸脱氢酶及溶菌酶可升高。
鉴别
1.继发性血小板增多症：可见于生理性和病理性两大类。生理性见于运动后和分娩时或注射肾上腺素后。病理性可见于各种急、慢性感染，慢性失血后，恶性肿瘤，外伤手术、脾切除后，结缔组织病，结核，肾上腺机能亢进等。其特点为血小板计数小于1000×109/L，少见出血及微血管栓塞表现，脾脏一般不肿大，同时在短期内即恢复。
2.其他骨髓增殖性疾病：主要应与慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等加以鉴别。慢性粒细胞白血病以外周血及骨髓中见到各阶段幼稚粒细胞及嗜碱性粒细胞增多为主，可见ph1染色体，脾大明显;真性红细胞增多症以红系细胞增多较为明显，血红蛋白增多，男性>180g/L，女性>170g/L;骨髓纤维化则是骨髓发生弥漫性纤维组织和骨髓增生伴髓外造血的一种骨髓增生性疾病，主要表现为脾肿大及贫血。
并发症
约30%患者并发动脉或静脉血栓形成。脑血管血栓形成常引起神经系统症状，暂时性脑缺血、视觉障碍、感觉障碍、头痛、头晕、失眠等常见，脑血管意外也有发生。常累及肢体静脉。亦可发生在肝、脾、肾、肠系膜及门静脉等。心、脑、肾等器官栓塞者可有相应临床症状。20%无症状性脾梗塞，导致脾脏萎缩。
治疗
对无症状的原发性血小板增多症是否采用降低血小板计数的治疗仍有争论。一般而言，很少有证据表明长期降血小板治疗能改善无症状患者的预后。与预防性降血小板治疗无症状患者以防止止血并发症发生存在争论的情况相反，对有出血或血栓形成的患者降低血小板可以改善症状已有共识。患者有指、趾微血管缺血或脑血管缺血症状时，应积极进行降血小板治疗。目标为降低巨核细胞增殖和血小板的生成。
1.急性有危险的出血或血栓患者可用血细胞分离仪单采血小板此法降低血小板是短时的其后会出现反跳，需与骨髓抑制剂协同使用。32P和烷化剂如苯丙氨酸氮芥(马尔法兰)、白消安(马利兰)、塞替派、氧芬胂(苯丙酸氮芥)等以往使用较多，现在倾向于放弃使用，因其有致白血病的可能。
2.骨髓抑制性药物白消安为常用有效的药物，宜用小剂量，开始4～6mg/d。如要求血小板快速下降可选用羟基脲2～4g/d，3～4天后减至1g/d。环磷酰胺，苯丁酸氮芥，马法兰等都有效。当血小板数下降或症状缓解后即可停药。如有复发可再用药。
羟基脲的治疗羟基脲非烷化剂骨髓抑制剂，对本病有很好的疗效。开始剂量每天10～30mg/kg。因可引起快速骨髓抑制，开始7天内应检查血细胞计数并在以后监控。维持剂量需个体化，根据血细胞计数调整用药剂量。约80%患者在8周内可使血小板降至500×109/L以下，并可长期控制血小板数。
羟基脲的骨髓抑制作用较轻，可通过调整用药量避免严重的骨髓抑制。一些病人有轻度的胃肠道反应，有的病人可出现口腔黏膜溃疡。与其他化疗药物可以提高白血病的发生相似，羟基脲也有提高白血病发生的副作用。在羟基脲治疗的原发性血小板增多症病人中，发生的急性粒细胞白血病和骨髓增生异常综合征很大比例呈染色体17P缺失和其他17P-综合征的特征。
3.阿那格雷(氯咪喹酮)对降低血小板计数非常有效，现已是一线治疗药物之一。它能通过抑制骨髓巨核细胞成熟而降低血小板。开始剂量0.5mg，4次/d，或1mg，2次/d。控制血小板需要的剂量一般成人2.0～3.0mg/d。约11天可降低一半血小板计数。此药不影响白细胞计数，少数病人可发生血容量轻度降低。病人服药期间血小板计数可以控制得很好，但停药后大多数病人血小板计数迅速上升。副作用有神经和消化道症状、心悸及体液潴留。
4.重组α-干扰素为治疗本病的有效药物，可抑制异常巨核细胞克隆的分化，降低巨核细胞的大小和倍增。大多数患者用于扰素治疗1个月，血小板计数可降至正常或接近正常范围。开始剂量皮下注射干扰素，300万U/d，血小板接近正常后根据个体的治疗反应和耐受性调整剂量，以后可用较小剂量每周3次皮下注射维持多年。停止使用后血小板可增多、复发。主要为流感样副作用，可有发热、关节肌肉酸痛等，减少剂量或解热止痛药可减轻或缓解。干扰素治疗可伴有白细胞计数下降。
5.阿司匹林：是有效的辅助治疗药物，对指、趾缺血和脑血管缺血症状特别有效。缺点是在有些患者可引起严重出血，使出血时间显著延长。因而使用时需慎重。
6.放射核素磷(32P)口服或静脉注射，首次剂量0.08～0.11MBq，如有必要三月后再给药一次。一般不主张应用，因为诱发白血病的可能。
7.其他应用双嘧达莫、阿司匹林、消炎痛可防止血小板聚集。有血栓形成者用肝素或双香豆素类抗凝药。切脾是禁忌的。
预防
第一就是要做定期的健康检查。
第二有不舒服的时候，要及时到医院去看医生。
第三尽量少感冒。
第四需要用药的时候，尽量少用药，能不用的时候就不用，因为药物也是化学物质，它也有致癌性。
第五，就是必须尽量避免接触放射线，或者一些化学的有害物质，比如染发剂，我们尽量不用化学的染发剂，可以用一些植物的染发剂。再比如讲，房屋装修，不要太早搬进去，可以晚点儿，等通风一段时间以后搬进去，等等这些。
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