介绍
志贺菌病又称细菌性痢疾(简称菌痢)，是由志贺菌引起的一种常见肠道传染病，以往称细菌性痢疾，简称菌痢。以结肠黏膜的炎症及溃疡为主要病理变化。普遍易感。年龄分布有两个高峰，第一个高峰为学龄前儿童，尤其是3岁以下儿童;第二个高峰为青壮年期(20～40岁)，可能和工作中接触机会增多有关。任何足以降低抵抗力的因素，如营养不良、暴饮暴食有利于菌痢的发生。临床上可见急起畏寒高热、腹痛、腹泻、排脓血便及里急后重等。终年散发，夏秋季可引起流行。
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症状
痢疾的潜伏期长短不一，最短的数小时，最长的8天，多数为2～3天。由于临床表现和疾病经过不同，医学家将痢疾分为普通型痢疾、中毒型痢疾和慢性痢疾。
1.普通型痢疾
绝大多数痢疾属普通型。因为痢疾杆菌均可产生毒素，所以大部分患者都有中毒症状，起病急，恶寒、发热，体温常在39℃以上，头痛、乏力、呕吐、腹痛和里急后重。痢疾杆菌主要侵犯大肠，尤其是乙状结肠和直肠，所以左下腹疼痛明显。患痢疾的孩子腹泻次数很多，大便每日数十次，甚至无法计数。由于直肠经常受到炎症刺激，所以患儿总想解大便，但又解不出多少，这种现象叫里急后重。里急后重现象严重的可引起肛门括约肌松弛。腹泻次数频繁的孩子可出现脱水性酸中毒。对痢疾杆菌敏感的抗生素较多，绝大多数患者经过有效抗生素治疗，数日后即可缓解。
2.中毒型痢疾
近年来中毒型痢疾有减少趋势。此型患者多是2～7岁的孩子。由于他们结肠黏膜对痢疾杆菌产生的毒素反应强烈，微循环发生障碍，所以中毒症状非常严重。多数孩子起病突然，高热不退，少数孩子初起为普通型痢疾，后来转成中毒型痢疾。患儿萎靡、嗜睡、谵语、反复抽风，甚至昏迷。休克型表现面色苍白，皮肤花纹明显，四肢发凉，心音低弱，血压下降。呼吸衰竭型表现呼吸不整，深浅不一，双吸气、叹气样呼吸、呼吸暂停，两侧瞳孔不等大、忽大忽小，对光反射迟钝或消失。混合型具有以上两型临床表现，病情最为凶险。中毒型痢疾患者发病初期肠道症状往往不明显，有的经过一天左右时间才排出痢疾样大便。
3.慢性痢疾
慢性痢疾婴幼儿少见，多因诊断不及时、治疗不彻底所致，细菌耐药，患儿身体虚弱，病程超过2个月。慢性痢疾患儿中毒症状轻，食欲低下，大便黏液增多，身体逐渐消瘦，预后不好。
各型菌痢大便在显微镜下检查可见大量白细胞、脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便可培养出痢疾杆菌。
病因
菌痢是通过粪—口途径传染的，就是说吃下痢疾患者和带菌者粪便污染过的食物可得痢疾。痢疾患者的大便含有大量的痢疾杆菌，所以是痢疾的主要传染源。健康带菌者外表上是健康人，但他们的大便带有痢疾杆菌，所以带菌者传播痢疾的作用不能忽视，是更危险的传染源。患者和带菌者的大便可通过多种方式污染食物、瓜果、水源、玩具和周围环境，苍蝇在传播痢疾杆菌方面起了重要作用。夏秋季天气炎热，苍蝇孳生快，密度大，喜欢在不洁的地方停留，苍蝇脚上有许多毛，毛上可粘附大量痢疾杆菌。所以苍蝇是痢疾杆菌的义务搬运工，是重要的传播媒介。因此夏秋季节痢疾的发病率明显上升。如果孩子吃下污染过的食物或瓜果，玩过污染过的玩具后饭前未洗手，或孩子有吮手指的习惯，得痢疾的可能性就很大。人群对痢疾普遍易感，普通型痢疾1～3岁的孩子得的多，特别是营养不良儿和体弱多病的孩子更容易得痢疾。得过痢疾的孩子有一定的免疫力，但保持的时间不长，而且各菌群之间无交叉免疫性，所以一年内可多次得痢疾。
检查
1.血象急性菌痢常有白细胞增多，在(10～20)×109/L;中性粒细胞增多，核左移。慢性病例有轻度贫血。
2.粪便检查大便量少，为脓血黏液便。镜检可见成堆脓细胞，其中有红细胞及巨噬细胞。脓细胞常在10个以上/高倍视野。大便培养分离出致病菌对诊断及指导治疗都有重要价值。宜在抗菌疗法开始前采取标本，取脓血部分，立即送检。搁置过久或与尿液混合，可影响阳性率。采取标本时的病期可以影响阳性结果，发病第1天阳性率最高。可达50%，第6天降至35%，第10天为14.8%。多次送检可以提高阳性率。为了便于分离致病菌，常采用选择培养基，过去常用SS琼脂平板，近年发现对志贺菌属也有抑制作用。采用木糖-赖氨酸去氧胆酸盐琼脂平板，可以提高阳性率，国内亦有采用HE琼脂(Hektoenenteric)培养基及MacConkey琼脂平板，取得了较好的效果。分离出阳性菌株，及时进行抗生素敏感度测定，对指导临床用药有参考意义。
3.快速病原学诊断包括免疫荧光菌球法、增菌乳胶凝集法、协同凝集试验、免疫艳蓝染色法，可以快速从粪便中获得阳性结果，阳性率可达90%以上，对菌痢的早期诊断有一定帮助。
4.单克隆抗体点免疫结合夹心法(DIAB)及反向间接血凝法最近有人用来检测粪便中福氏痢疾菌的抗原，有较好的灵敏性和特异性，值得进一步研究。
5.DNA探针法有人采用碱性磷酸酶标记的探针和粪便标本进行杂交。早期阳性率可达85%，较常规培养阳性率56%显著增高，增加了早期诊断阳性率。
6.乙状结肠镜检查急性菌痢结肠黏膜弥漫性充血水肿，并有浅表溃疡及渗出物，进行乙状结肠镜检查徒有增加患者痛苦，且有一定危险性，一般不宜采用。慢性菌痢则可见结肠黏膜充血、水肿及浅表溃疡，黏膜可呈颗粒状且可见息肉等增生性改变，刮取黏液脓性分泌物送培养可以提高阳性率。
7.X线检查慢性菌痢进行钡餐或钡剂灌肠，可见肠道痉挛、袋形消失、肠壁增厚、肠腔狭窄及肠段缩短等改变。
鉴别
菌痢应与多种腹泻性疾病相鉴别，中毒性菌痢则应与夏秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。
1.急性菌痢需与下列疾病鉴别。
(1)阿米巴痢疾。
(2)其他细菌性肠道感染：①空肠弯曲菌肠炎：发达国家的发病率超过菌痢而接近于沙门菌感染，上海地区报道认为系仅次于菌痢的肠道多发病。发病季节及年龄与菌痢相似，有发热、腹痛、腹泻或有脓血黏液便。少数人可有家禽或家畜接触史，依靠临床表现和粪便镜检常难鉴别。需采用特殊培养基在微需氧环境中分离病菌。②大肠杆菌感染：有些大肠杆菌能侵袭肠壁，能引起像志贺菌感染所致病变，有发热及黏液便;有些能产生耐热或不耐热肠毒素，能引起稀水样大便。主要鉴别均需依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。
(3)细菌性食物中毒：鼠伤寒沙门菌、变形杆菌肠道感染都可引起腹泻，特别是副溶血弧菌肠道感染可引起血水样便。后者多见于沿海地区，多有进食被污染的海产品史，可以集体发病。腹痛显著，少数有里急后重，粪便培养在4%氯化钠胨水或4%氯化钠琼脂平板，可获阳性结果。
(4)急性肠套叠：多见于小儿。婴儿肠套叠早期无发热，因腹痛而阵阵啼哭，发病数小时后可排出血黏液便，镜检以红细胞为主，腹部可扪及包块。
(5)急性坏死性出血性小肠炎：多见于青少年。有发热、腹痛、腹泻及血便。毒血症严重，短期内出现休克。大便镜检以红细胞为主。常有全腹压痛及严重腹胀，大便培养无志贺菌生长。
(6)中毒性菌痢：发病季节、年龄及高热、惊厥等均和流行性乙型脑炎相似，但是中毒性菌痢病势凶猛，早期出现休克和(或)呼吸衰竭，用生理盐水灌肠后检查粪便可发现脓细胞。乙型脑炎病情发展略缓，常在发热数天后进入昏迷或呼吸衰竭，休克少见，脑脊液检查有阳性发现。由于金葡菌败血症或革兰阴性杆菌败血症引起的中毒性休克。患者常有原发病灶如疖、痈等，或胆囊、泌尿道感染，血培养阳性。后期X线可以发现血源性金葡菌肺炎等可与中毒性菌痢鉴别。
(7)流行性乙型脑炎:本病表现和流行与菌痢(重型和中毒型)相似，后者发病更急，进展迅猛、且易并发休克，可以温盐水灌肠并做镜检及细菌培养。
本病尚应与病毒性肠炎等相鉴别。
2.慢性菌痢应和下列疾病相鉴别：
(1)直肠癌与结肠癌：结肠癌或直肠癌易合并肠道感染，当癌肿患者有继发感染时可出现腹泻及脓血便。所以凡是遇到慢性腹泻患者，不论何种年龄，都应该常规肛指检查和乙状结肠镜检查，对疑有高位肿瘤应行钡剂X线检查或纤维结肠镜检查。
(2)血吸虫病：可有腹泻与脓血便。有流行区接触疫水史，常伴肝大及血中嗜酸粒细胞增多，粪便孵化与直肠黏膜活检压片可获得阳性结果。
(3)非特异性溃疡性结肠炎：为一种自身免疫病，病程长，有脓血便或伴发热，乙状结肠镜检查肠黏膜充血、水肿及溃疡形成，黏膜松脆易出血。血清中有对肠黏膜上皮细胞的脂多糖抗体，常伴其他自身免疫性疾病表现，抗菌痢治疗常无效。
并发症
典型的志贺菌病的主要特征是起病急，发热、腹痛、脓血便，并有中度全身中毒症状。腹泻呈1日10多次或更多。重症患者伴有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱。
菌痢的肠外并发症并不多见。
1.菌血症主要见于儿童，有营养不良、镰状细胞贫血及免疫功能低下患者。国外已有100多例，国内也有少数病例报道，合并菌血症者症状较严重，病死率高达46%。菌血症多见于发病后1～2天，抗生素治疗有效。
2.溶血尿毒症综合征主要见于痢疾志贺菌感染。有些病例开始时有类白血病反应，继而出现溶血性贫血及DIC。部分病例出现急性肾衰竭，肾脏大小动脉均有血栓及肾皮质坏死，肾小球及动脉壁有纤维蛋白沉积，约半数病例鲎试验阳性，多数病例血清中免疫复合物阳性。内毒素血症可能和发病有关，但其他细菌引起的内毒素血症并无类似表现。本病预后严重。
3.关节炎多发生于菌痢后2周内，可能为变态反应所致，主要累及大关节，可引起膝、踝关节红肿、渗液。关节液中有凝集志贺菌的抗体，血清抗“O”效价正常。用激素治疗可以迅速缓解。
治疗
1.急性菌痢
(1)一般治疗：症状明显的患者必须卧床休息，按照肠道传染病消毒隔离。饮食以流质为主。病情好转后改用稀饭、面条等。忌食生冷、油腻及刺激性食物。有失水者应酌情补液。对婴儿失水在体重5%～10%范围，可采用世界卫生组织推荐的口服补液盐溶液(ORS)，每升水中含葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g，经我国各地试用近2000例，平均有效率为96.9%。对反复呕吐或严重脱水者，可考虑先静脉补液，尽快改为口服补液。
(2)抗菌治疗：近年来志贺菌对各种药物及抗生素的耐药性逐年增长，目前对常用抗菌药物如磺胺、链霉素、氯霉素与四环素大多耐药，临床疗效相应降低。细菌可呈多重耐药性。所以对于菌痢抗生素的选择，应根据当地流行菌株药敏试验或患者大便标本培养的结果进行选择，避免无针对性的滥用。在一定地区内注意轮换用药。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率应达90%以上。常用药物包括下列几种：
①喹诺酮类药物：具有抗菌谱广，口服易吸收等优点，近年耐药株逐渐增多，耐药性也可通过质粒介导。对志贺菌感染常用环丙沙星400～600mg/d，分2次或3次口服，疗程3～5天。其他新的喹诺酮类药物，对志贺菌感染也有效。
②磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)：剂量为2片/次，2次/d，疗程7天。根据我们使用结果，治愈率可达95%以上。近年来耐药性逐步增长，疗效有下降趋势。对有磺胺过敏，白细胞减少及肝、肾功能不全者忌用。
③抗生素：志贺氏菌对常用抗生素如氯霉素、链霉素、氨苄西林大多均已耐药，部分菌株对多西环素仍然较敏感。多数致病菌体外试验对卡那霉素、庆大霉素仍较敏感，但仅能注射用药，即时效果较好，由于肠壁组织内药物浓度较低，不向肠腔排泌，不易清除细菌，易复发，宜和甲氧苄啶口服合用。国内外的研究表明，头孢菌素类抗生素亦对志贺氏菌有较好的疗效，必要时也可选用。在决定应用抗生素时,应考虑到疾病的严重程度,病人的年龄(儿童的治疗参见第265节细菌性感染中的急性感染性胃肠炎的治疗),卫生状况,进一步传播的可能性和造成细菌耐抗生素的可能性.此外,早期用适当的可吸收的抗菌药物治疗,可明显减轻症状和减少志贺菌的排出.对儿童,TMP-SMX中的TMP成分4mg/kg每12小时1次为首选方案;对成人,用双倍加强片(TMP320mg)每12小时1次.成人还可用诺氟沙星400mg口服每日2次或环丙沙星500mg口服每日2次.很多志贺菌株可能对氨苄青霉素和四环素耐药.
④中药治疗：小檗碱0.3g/次，4次/d，7天为一疗程。或用生大蒜口服，或马苋煎剂口服，或用白头翁汤煎剂口服，均有一定效果。
2.中毒性菌痢力争早期治疗。
(1)抗菌治疗：宜采用静脉滴注给药，可用环丙沙星、左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)或头孢菌素类抗生素。情况好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢。
(2)抗休克治疗：
①扩充血容量：早期应快速输液，立即用右旋糖酐40，10～15ml/kg体重及5%碳酸氢钠5mg/kg体重，于30min～1h静脉推注，以迅速扩张血容量。以后则用1/2张含钠液(生理盐水与葡萄糖注射液各半)，按30～50ml/kg体重静脉快速滴注，6～8h滴完;如果血压不回升，可静脉滴注甘露醇(20%)1g/(kg·次)，可以吸收组织间隙液体，起到扩容作用，也可以防止脑水肿的发生。休克改善后维持输液以葡萄糖为主，与含钠液体比例为3∶1～4∶1，24h维持量为50～80ml/kg体重，缓慢静脉滴注。
②血管活性药物：中毒性菌痢主要为高阻低排性休克，宜采用山莨菪碱(具对抗乙酰胆碱及扩张血管的作用)0.5～1mg/kg体重，成人20～40mg，静脉推注，每5～15分钟1次。直至面色变红、四肢转暖、呼吸好转、血压回升，可暂时停用。如用药后效果不佳，可以改用酚妥拉明加去甲肾上腺素静脉滴注，或用异丙肾上腺素0.1～0.2mg加入5%葡萄糖注射液200ml内静滴，可以加强心肌收缩力，对一些高阻低排的休克有一定效果。
③脑水肿：当患者频繁惊厥，昏迷加深，呼吸不规则，口唇发绀，应及时采用20%甘露醇或25%山梨醇，1.5～2g/(kg·次)，2～3次/d，静脉推注。同时给予地塞米松静脉滴注，限制钠盐摄入，对控制脑水肿有一定作用。
④降温、给氧：发热患者应给予物理降温，可以降低氧耗和减轻脑水肿。对于高热及频繁惊厥患者可以短暂给予冬眠合剂氯丙嗪及异丙嗪各1～2mg/kg体重，肌内注射，可以加强物理降温的效果。
其他治疗热水袋有助于缓解腹部不适,用可被吸收且起减轻刺激作用的甲基纤维素制剂对腹泻和里急后重起不到任何缓解作用.抗胆碱能药物和樟脑阿片酊应尽可能不用,因为它们可引起肠道郁滞,延长发热期,并使大便持续排菌.
3.慢性菌痢以综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合的方针。
(1)一般治疗：注意生活节律，进食易消化、富于营养的饮食，忌生冷、油腻。并积极治疗胃肠道疾病及肠道寄生虫病。
(2)抗菌治疗：如获得阳性结果，应根据药敏选择适当抗生素，或采用过去未曾用过而有效的抗菌药物，联合用药或交叉用药两个疗程。对肠道黏膜病变经久不愈者同时采用局部灌肠疗法，可用5%～10%大蒜溶液200ml加泼尼松20mg及0.25%普鲁卡因10ml，每晚1次，10～14天为一疗程。
(3)免疫治疗：痢疾疫苗疗法，最好采用自家菌苗，隔天皮下注射1次，10～14天1疗程。
(4)调整肠道菌群：慢性菌痢由于长期使用抗菌药物，常有菌群失调。正常肠道菌群受到抑制，而过路菌或外袭菌占优势。发酵型患者应限制乳类及豆制品。腐败型应限制蛋白质饮食。大肠杆菌减少时可给予乳糖及维生素C。肠球菌减少时可给予叶酸。此外，口服乳酶生或枯草杆菌等微生态制剂，以扶植肠道厌氧菌。
(5)中医中药治疗：根据中医辨证论治，慢性菌痢阴虚型，应养阴清肠，可用驻车扎;虚寒型应温脾补肾，收涩固脱，可用真人养脏汤等。
预防
菌痢的预防应采取综合措施，重点是切断传播途径，同时做好传染源的管理。
1.管理传染源主要是对急、慢性患者及带菌者。依靠农村合作医疗站及城市医疗单位，组织疫情报告，早期发现患者，特别对轻症不典型病，进行详细登记以便及时治疗。急性患者应住院或在家中进行隔离、消毒和彻底治疗，隔天1次大便培养，连续2次阴性才可解除隔离。对从事托幼机构、饮食食品行业、食堂炊事人员及自来水厂给水工作人员，必须定期进行大便培养。
2.切断传播途径做到：“三管一灭”(即抓好饮水、饮食、粪便的管理，灭蝇);“四要三不要”(要彻底消灭苍蝇，饭前便后要洗手，生吃蔬菜水果要洗烫，得了菌痢要及早报告治疗，不喝生水，不吃腐烂不洁的食物，不随地大小便)。灭蝇要防止滋生地形成，根据苍蝇消长的规律，制定全年的灭蝇措施。要特别注意儿童机构及集体单位中菌痢的传播。必须严格贯彻各种卫生制度，如对食具、食物、居室、活动场所及儿童玩具的卫生制度。经常检查集中供水的水质是否合乎卫生要求，农村中井水和河水的水质应特别予以注意。实践证明，除四害、讲卫生、净化环境是切断传播途径的有效措施。
3.保护易感人群近年来主要采用口服活菌苗，一般采用三种菌苗：①自然无毒株;②有毒或无毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株;③变异菌株。目前国内主要采用变异菌株，即使用依链株制备疫苗(在含链霉素的培养基上才能生长繁殖的变异无毒株)。我国试制的单价或双价疫苗在36个现场进行了数万人次的观察。证明有较好的效果，保护率为66.41%～99.47%。活菌苗主要通过刺激肠道产生分泌性IgA及细胞免疫而获得免疫性，免疫期可维持6～12个月，少数人服用后可出现腹泻。由于志贺菌属免疫有型的特异性，有时出现不同于所用菌苗的菌型流行，则无保护作用。有些地区在流行过程中，因地制宜，采用中草药预防，如大蒜、马齿苋等口服，也有一定效果。
4.操作食品前应彻底洗手.脏衣和床单应放在带盖的桶内用肥皂水浸泡然后再煮沸消毒.房屋应使用蚊帐纱和屏障.对病人和带菌者应采取相应的隔离措施(特别是对粪便的隔离).一种口服活疫苗正在开发,在流行区的现场试验表明前景看好,但免疫性一般是型特异的.
5.个人卫生方面，喝开水不喝生水，最好使用压水井水，用消毒过的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口;饭前便后要洗手，不要随地大便;吃熟食不吃凉拌菜，剩饭菜要加热后吃;做到生熟分开，防止苍蝇叮爬食物;最好不要参加大型聚餐活动，如婚丧娶嫁等;得病后要及时就医治疗。
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