介绍
黑色素主要分布于个人的皮肤、毛发、眼球的脉络膜、睫状体以及虹膜表面等部位，是一种棕色或深褐色颗粒状生物色素，由酪氨酸或者二羟苯丙氨酸(多巴)等类似化合物的氧化产物聚合而成。具有吸收紫外线，保护组织免受辐射损伤的作用，而消化道内黑色素极少，其黑色素母细胞一般认为是神经嵴组织移行于食管或食管上皮的“基底细胞”分化而成。原发性食管黑色素瘤是发生于食管黏膜上皮基底层中的成黑色素细胞的恶性肿瘤，临床极为罕见，占食管恶性肿瘤的0.1%～0.3%。病人的预后都很差，只有个别病人经手术或放射治疗后可以长期生存。
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症状
主要临床症状为吞咽疼痛和吞咽困难，这类症状多在肿瘤较大、堵塞食管腔以及肿瘤表面形成溃疡后出现，酷似食管鳞癌以及导致食管腔梗阻的其他食管恶性病变。有的病人有胸骨后疼痛、不适或体重下降，还有一些病人有呕血与黑便。这些症状均无特异性。据国内一些作者的个案报道，70%以上病例的病程在半年左右。据Sabanathan等(1989)统计，7%的食管原发性恶性黑色素瘤的病人有左锁骨上淋巴结肿大(转移性淋巴结)，查体时应予以注意，不能忽略。
食管原发性恶性黑色素瘤的最后诊断依靠手术切除的食管标本的病理检查。据Sabanathan等(1989)报道，54%的食管原发性恶性黑色素瘤通过标准的病理学检查可以诊断，1/3～1/2的病例在进行组织学检查时邻近肿瘤的食管黏膜有交界性改变。目前采用标准的病理检查并结合免疫组化检查，食管黑色素瘤的诊断一般不存在困难。但要注意排除转移性病变。
病因
近年来，一般认为食管原发性恶性黑色素瘤的组织起源是食管黏膜上皮基底层中的成黑色素细胞(melanocyte)，其组织学表现与皮肤恶性黑色素瘤相似，病人的预后都很差，只有个别病人经手术或放射治疗后可以长期生存。如Hamdy等(1991)报告的1例40岁女性病人术前症状为胸骨后疼痛2年，伴有进行性吞咽困难与体重下降。术前食管钡餐造影检查显示食管中下段有一大而不规则的软组织肿块影;内镜检查发现食管中下段腔内有一表面呈黑色的息肉样肿物，大小约9cm×6cm，突出管腔。内镜活检诊断为食管黑色素瘤。病人接受了食管大部切除和食管-胃胸内吻合术。术后病理诊断与术前诊断相同。这位病人术后生存12年以上。
Allen和Spitz早在1953年就提出诊断起源于食管的恶性黑色素瘤的主要标准是靠近肿瘤的食管黏膜处有交界性改变(junctionalchanges)、典型的黑色素瘤的组织学表现并在瘤细胞内发现黑色素。
Pava等(1963)报道对100例正常食管进行尸检的过程中发现其中4例食管黏膜上皮的基底膜中有典型的成黑色素细胞、黑色素颗粒以及神经元树突(2例成黑色素细胞位于食管上段，另外2例成黑色素细胞位于食管中段)，他们推测食管黏膜中的成黑色素细胞来源于神经嵴(胚胎期神经管背侧的细胞带)，即神经嵴形成的表皮黑色素细胞游走到食管上皮的结果。此后，Tatteshi等(1974)和Ohashi等(1990)先后报道日本人正常食管黏膜中存在嗜银细胞和黑色素细胞，发生率为8%，而且可以导致食管的黑色素沉着病(melanosis)。
1970年，Piccon等报道了第1例食管原发性恶性黑色素瘤合并全食管黑色素沉着病。但是绝大多数食管黑色素瘤病人并无食管黑色素沉着病，考虑这种肿瘤可能起源于其他更为常见的途径：①起源于食管黏膜的正常成黑色素细胞;②起源于食管正常上皮细胞的化生;③或起源于胚胎发育期间出现在食管上皮内的异位成黑色素细胞。现在一般认为食管黏膜的成黑色素细胞直接来自人胚胎时期的神经嵴，而食管原发性恶性黑色素瘤起源于食管基底膜(层)的成黑色素细胞。
检查
凡怀疑患有食管恶性肿瘤(包括黑色素瘤)的病人，除做常规的体格检查之外，应进行以下各项检查。
(1)胸部CT对显示肺实质内以及胸膜的转移灶和胸内转移性淋巴结有临床诊断意义。
(2)食管钡餐造影检查此项检查的主要意义在于能明确肿瘤的形态、大小、部位、食管受累的程度和范围，有利于临床医生确定治疗方案。
(3)内镜检查食管黑色素瘤内镜下表现为息肉样或分叶状肿物，基底较宽，肿物多位于食管中段或下段，一般为单发，有时可见卫星病灶;大多数肿瘤有溃疡形成，质脆而且容易出血。肿瘤表面在内镜下可呈黑色、棕色、灰色或黑褐色，是不同程度的色素沉着所致。肿瘤因钳取活检而发大出血者极为罕见。用特异性的单克隆抗原HMB-45做免疫组化检查，呈阳性反应者，支持恶性黑色素瘤的诊断。内镜下细胞学涂片对诊断多无帮助。
(4)腹部超声检查和上腹部CT扫描食管黑色素瘤通过淋巴道及血行可转移或播散到腹腔淋巴结、肝脏和腹膜，而且肝脏的血行转移瘤最为常见。通过腹部超声与CT扫描，有可能发现腹腔内脏器的转移瘤与转移性淋巴结。
鉴别
本病应与下列疾病鉴别：不能除外癌而各种检查又不能确定时可作随诊，至少每月复查1次。
1.食管静脉曲张病人常有门脉高压症的其他体征，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。
2.贲门痉挛也称贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，一
般病程较长，患者多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦)。X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。
3.食管结核比较少见，一般为继发性，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管
癌。常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，内镜活检有助于鉴别。食管造影有三种表现：①食管腔内充盈缺损及溃疡，病变段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龛影较大而明显，龛影边缘不整，周围充盈缺损不明显。②食管一侧壁充盈缺损，为食管周围的纵隔淋巴结结核形成的肿块压迫食管腔，并侵及食管壁所致。③食管瘘
道形成。表现为食管壁小的突出的钡影，像一小龛影，周围无充盈缺损。为纵隔淋巴结结核，并发淋巴结食管瘘。最后有赖于食管细胞学或食管镜检查而确定诊断。
4.食管炎食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期原发性食管恶性黑色素瘤的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。
缺铁性假性食管炎本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。补铁剂治疗后，症状较快改善。
5.食管憩室可以发生在食管的任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻“含嗽”声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。
6.食管良性狭窄多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。
7.食管良性肿瘤一般病程较长，进展慢，症状轻。多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的原发性食管恶性黑色素瘤不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。
8.食管平滑肌肉瘤大体所见有两种形态，一种为息肉型，另一种为浸润型。息肉型在食管腔内可见结节状或息肉样肿物，肿物周界清楚，隆起、外翻。中央有溃疡，溃疡面高低不平，
肿物也向腔外突出。X线表现，息肉型在食管腔明显扩张，腔内有巨大肿块时，呈多数大小不等的息肉样充盈缺损，黏膜破坏中有龛影，钡流不畅，管腔受压移位。
管腔外常见软组织肿块影，很像纵隔肿瘤，但食管造影时可见该肿块与食管壁相连而明确诊断。浸润型的X线表现与原发性食管恶性黑色素瘤相似。
9.食管外压改变是指食管邻近器官的异常所致的压迫和吞咽障碍。某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重管腔狭窄，产生严重吞咽困难症状，有时可误诊为原发性食管恶性黑色素瘤。食管钡餐造影常可排除食管本身疾病。
10.癔球症本病属功能性疾病，发病与精神因素有关，多见于青年女性。患者常有咽部球样异物感，进食时可消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，内镜检查可与原发性食管恶性黑色素瘤鉴别。
11.缺铁性假膜性食管炎多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
12.食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。
并发症
并发症多见于晚期患者。
1.恶病质在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对原发性食管恶性黑色素瘤切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期原发性食管恶性黑色素瘤病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。
2.出血或呕血一部分原发性食管恶性黑色素瘤病人有呕吐，个别原发性食管恶性黑色素瘤病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。据吴英恺和黄国俊(1974)报道，一组841例原发性食管恶性黑色素瘤和贲门癌病人中，24例(2.8%)有呕血，血液来自原发性食管恶性黑色素瘤的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。呕血一般为晚期原发性食管恶性黑色素瘤病人的临床症状。
3.器官转移若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。原发性食管恶性黑色素瘤病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期原发性食管恶性黑色素瘤。
4.交感神经节受压癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。
5.水、电解质紊乱因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约1～2升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。因此，原发性食管恶性黑色素瘤病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。
有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的原发性食管恶性黑色素瘤病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。
6.吸入性肺炎由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。
7.因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。
8.食管穿孔：晚期原发性食管恶性黑色素瘤，尤其是溃疡型原发性食管恶性黑色素瘤，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。
9.其他据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性原发性食管恶性黑色素瘤病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallowsyncope)，可能是一种迷走神经-介质反应。
治疗
由于食管原发性恶性黑色素瘤的恶性程度很高，容易发生淋巴道转移和血行播散，因此外科手术治疗的效果比食管癌差，半数以上的手术病例在1年内因发生远处转移而死亡。据Hamdy等(1991)和DeMik等(1992)报道，有的病例经外科手术切除肿瘤食管后可以长期生存，生存时间大于5～12年。
目前认为食管恶性黑色素瘤的治疗手段的选择取决于病人全身机能状态和有无远处转移。
1.手术治疗如果诊断明确，吞咽困难或吞咽疼痛症状较重，病人的全身健康状况较好，无肿瘤广泛转移或远处转移，就应该选择外科手术治疗。术式宜采用根治性全食管切除术或接近全食管切除术及食管-胃颈部吻合术，采用这种术式的主要原因是食管恶性黑色素瘤有沿着食管纵轴播散的倾向。有些作者主张术中应同时施行根治性淋巴结清扫术，而Joob等(1995)认为尚无资料足以支持根治性淋巴结清扫术能够改善病人的长期生存率，病人死亡的原因是肿瘤经血行广泛转移。Sabanathan和Eng(1990)也认为本病往往沿食管侧壁广泛蔓延，根治性食管切除术一方面可以缓解病人的症状，另一方面也是惟一有希望得以治愈的治疗手段。他们还提出病人在手术后不必进行辅助性的放射治疗。
据一些作者收集的临床资料，食管恶性黑色素瘤的手术切除率在90%～96%以上，手术死亡率在5%以下。
2.放射治疗主要适用于全身机能状况差、手术风险高、有明确的转移灶和拒绝手术治疗的病人。有些食管恶性黑色素瘤病人经过单纯放疗后，可得到姑息性治疗的效果，但单纯放疗的总体效果都不理想。快中子治疗对皮肤黑色素瘤疗效较好，对食管黑色素瘤的疗效尚不清楚。
据Mills和Cooper(1983)报道，食管黑色素瘤病人接受根治性放疗者，其平均生存时间仅为1.5个月。Turnbull等(1973)报道的1例病人在单纯放疗后却生存50个月(4.1年)，最后因肿瘤复发而死亡。刘复生等(1979)报告的1例食管原发性黑色素瘤病人在经过术前放疗后施行了根治性食管切除术，术后随访3.3年时病人还存活。国内外各大医院和医疗单位治疗食管鳞癌的经验表明，食管鳞癌对放疗呈中等敏感，术前放疗有可能提高肿瘤的手术切除率而不能提高病人的长期生存率。Tumbull等报道的1例食管原发性恶性黑色素瘤病人经根治性放疗后存活50个月，刘复生等报道的1例在术前放疗后进行手术治疗，病人术后生存3年以上。这2例病人虽属个案报道，不具有代表性，然而这种临床现象值得临床医生深思。
3.其他治疗全身化疗、生物治疗以及激素治疗等可以作为食管黑色素瘤的综合辅助治疗，然而这些疗法的效果均不明显。恶性黑色素瘤对化疗药不敏感，临床上不作为常规治疗。随着分子生物学的发展，基因疗法可能是治疗食管恶性黑色素瘤的一种有前途的手段。
预防
目前尚无有效措施预防食管恶性黑色素瘤发生。
