介绍
新生儿急性肾功能衰竭(ARF)是指新生儿由不同病因使肾功能在短时间内受到损害，新生儿呈现血容量低下休克、缺氧、低体温等多种病理状态，是新生儿危重临床综合征之一，主要表现是少尿或无尿。实验室检查：①少尿或无尿持续24小时以上;②BUN>14.28mmol/L;③血清肌酐>88.4μmol/L。高危新生儿应注意出入液量，动态观察肾功能。警惕多尿性肾衰。BUN、Cr指标相对滞后，有条件可选用新敏感指标。治疗去除病因，改善肾灌注，保持水及电解质平衡，纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染。
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症状
1.一般表现
(1)非特异性症状拒食、呕吐、苍白、脉搏细弱。
(2)主要症状少尿或无尿，补液过多时(出现水肿，体重增加)可导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿和惊厥。
(3)体征水肿、腹水等。
2.临床分期
根据病理生理改变和病情经过分3期：少尿或无尿期、多尿期和恢复期。
(1)少尿或无尿期主要表现包括：
1)少尿或无尿：新生儿尿量
病因
新生儿出生前出生时及出生后的各种致病因素，均可引起急性肾功能衰竭。按肾损伤性质及部位不同，可将病因分成肾前性、肾性和肾后性三大类。
1.肾前性
新生儿期凡能使心搏出量减少或血容量不足的临床因素，均可能引起肾血流灌注低下，导致肾前性ARF。
新生儿肾血流灌注不足，最常发生在生后48小时以内的多种病理状态，如窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、心力衰竭、低血压、严重脱水、大量出血、败血症、低体温等。正压通气压力过高可影响血液回流，使心搏出量减少，应用大剂量血管扩张药致血压降低，或大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛，发生肾血流灌注不足而出现肾前性ARF。
2.肾性
由肾实质损害引起，又称为真性肾功能衰竭。主要病因如下：
(1)肾缺氧窒息缺氧严重或持续时间延长可致不同程度的肾脏损害，主要见于围生期缺氧。此外新生儿冻伤及严重感染等也是新生儿肾实质损伤的重要病因，主要见于伴有低体温硬肿面积>50%、低氧血症和酸中毒患儿。
(2)肾缺血大量失血肾动脉(或肾小动脉)血栓形成、栓塞及狭窄，肾皮质或髓质坏死，肾梗死肾静脉栓塞(严重脱水、弥散性血管内凝血、循环不良、糖尿病母亲的婴儿)等肾血管病变，均可使肾血流量减少，肾小管供血不足。
(3)肾中毒包括致肾毒性抗生素如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素、二性霉素等;易致肾损害药物如吲哚美辛、妥拉唑林等;各种致肾毒害产物如血红蛋白尿、肌球蛋白尿、过氧化物尿症、尿酸性肾病等。
(4)其他肾疾病先天性肾发育异常如双肾不发育、肾囊性病变、先天梅毒病、弓形虫病、先天性肾病综合征及肾盂肾炎等。
3.肾后性
主要为尿路梗阻引起的ARF，见于各种先天泌尿道畸形，如后尿道瓣膜、尿道憩室、包皮闭锁、尿道狭窄、输尿管疝等。也见于肾外肿瘤压迫尿道或医源性手术插管损伤致尿道狭窄。
检查
1.实验室检查
(1)尿量显著减少新生儿尿量
鉴别
本症可由于肾本身或肾外因素引起，诊断时应予以鉴别。肾前性、肾性ARF的实验室鉴别参数。
在评价新生儿ARF时，及早鉴别新生儿肾前性、肾后性ARF，尽可能阻止它们进展为肾性ARF极其重要。
1.肾后性ARF出生后即表现为少尿或无尿的新生儿，其母孕史、母亲产前体检情况、胎儿超声波检查和新生儿体格检查，对泌尿系统梗阻性疾病的诊断很有价值。一旦怀疑有梗阻可能，应立即行肾输尿管膀胱超声波检查。
2.肾前性ARF
(1)肾前性及肾性ARF的鉴别：与新生儿肾性ARF比较，新生儿肾前性ARF尿钠排出、排钠分数均较低，尿/血浆渗透压比、肌酐比均较高。
(2)补液试验：补充一定量的液体，是临床上鉴别肾前性和肾性ARF的有效方法，但当新生儿怀疑有泌尿系统梗阻或有充血性心力衰竭时禁用。方法为在30min到2h内给予20ml/kg等渗液体(通常是生理盐水)，如果2h后尿量仍低于1ml/(kg·h)，且无循环容量不足的情况，则可能为肾性ARF。对广泛应用于儿童及成年人肾前性ARF诊断的甘露醇试验，因其有突然增加血清渗透压进而致脑室内出血或脑室周围脑白质软化的可能，而不应用于新生儿。
应注意的是，这些有助于鉴别肾前性和肾性ARF的指数应用于新生儿时有其局限性。在新生儿，尿/血浆肌酐比在评价肾小管重吸收功能上，较尿/血浆渗透压比更有意义，这可能与新生儿特别是早产儿肾脏浓缩调节能力有限及蛋白质摄入低有关。
并发症
常并发高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒、高血压、心力衰竭、肺水肿和心律失常等。
治疗
1.早期防治重点为去除病因和对症治疗。如纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染等。肾前性ARF应补足容量及改善肾灌流。此时如无充血性心力衰竭存在，可给等渗盐水20ml/kg，2h静脉内输入，如无尿可静脉内给呋塞米2ml/kg。同时应用呋塞米与多巴胺比单用一种药疗效为佳。甘露醇可增加肾髓质血流，对减轻水肿有一定疗效。肾后性ARF以解除梗阻为主，但肾前及肾后性ARF如不及时处理，可致肾实质性损害。
2.少尿期或无尿期治疗
(1)限制液体入量：24h入量=前一天尿量不显性失水量异常损失量-内生水量。不显性失水20～30ml/(kg·d)，内生水量10～20m/(kg·d)。以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，治疗期间应保持体重不增或每天降低10～20g，血钠应维持在130mmol/L左右。
(2)纠正电解质紊乱：
①高钾血症：应停用一切来源的钾摄入。无心电图改变时，轻度血钾升高(6～7mmol/L)可用聚磺苯乙烯钠1g/kg，可降低血清钾1mmol/L。有心电图改变，血钾>7mmol/L，应给葡萄糖酸钙以拮抗钾对心肌的毒性，并同时应用碳酸氢钠。但如并发高钠血症和心力衰竭，应禁用碳酸氢钠。此外可给葡萄糖胰岛素。以上治疗无效时考虑做透析治疗。
②低钠血症：多为稀释性，轻度低钠血症(血钠120～125mmol/L)，可通过限制液量，使细胞外液正常后，酸中毒渐被纠正。血钠
预防
新生儿ARF预后常较严重，先天畸形者预后更差，获得性病因引起的少尿性ARF病死率可高达60%。有人报道生后60天内需要腹腔透析的婴儿病死率为61%。ARF的预后决定于全身脏器受累程度，并非单纯取决于肾本身状况。少尿持续时间可影响疗程和预后，持续4周以上少尿提示肾皮质坏死。约2/3的新生儿ARF病例其肾小球滤过及肾小管功能可留下20%～40%降低，并持续1年以上。
相关疾病
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