介绍
肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多发生于壮年，男多于女。根据发病原因有经气管感染、血源性感染和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染。肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类，如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。《金匮要略》首提肺痈病名，并列专篇进行论述，对其临床特点、病因病机、立法选方及用药均有详细论述。如《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气篇》记载“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断，以强调早期治疗的重要性。在治疗上提出以葶苈大枣泻肺汤用于脓肿尚未形成，肺气壅塞，咳嗽喘逆者;以桔梗汤用于脓肿已成，浊唾腥臭，吐脓如米粥者等以祛邪排脓为主的治法。唐《千金要方·卷十七·肺痈》创用苇茎汤以清热排脓，并指出服后“当有所见吐脓血”。《外台秘要·卷十》列有“肺痈方九首”，其中“疗肺痈经时不瘥”的桔梗汤，是由《金匮要略》桔梗汤化裁而成，近世多用于肺痈经久不愈，气血衰弱者。尤其在明、清以后对肺痈的认识更为深入，在临床症状的观察，预后的判断，治疗原则的确立，治疗方药的扩充等方面都有较为全面的论述。为对肺痈的认识渐趋统一，在病名、证候、治疗等方面趋向规范化奠定基础。
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症状
症状：
急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜者可引起胸痛，其疼痛程度与呼吸运动有关，于深呼吸时疼痛加重。病变范围较大者，可出现气急、精神不振、乏力、纳差。约7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，静置后可分三层，体温有所下降。由于病原体多为厌氧菌，故痰带腥臭味。有时痰中带血或有中等量咯血。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等症候表现，常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状，经过数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多极少咯血。
体征：
临床体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺叶深部的脓肿，可无异常体征。病变较大者，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿罗音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者多有慢性病容，如贫血、消瘦等，患侧胸廓略塌陷，叩诊呈浊音，听诊呼吸减低，可有杆状指(趾)。
病因
西医病因：
肺脓肿的病因主要有3种类型。1.吸入性肺脓肿病原体经口、鼻咽腔吸入呼吸道是肺脓肿发病的最主要原因。扁桃体炎、鼻窦炎、牙周脓性分泌物，或口腔、鼻、咽部手术后的血块，或齿垢、呕吐物等，在神志昏迷，或全身麻醉等情况下，经支气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病。部分患者无明显诱因，发病可能由于受寒、极度疲劳等因素影响，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病。厌氧菌可寄生于人体的口腔、鼻咽部，或存在于皮肤表面，90%以上的肺脓肿为厌氧菌感染所致，常有多种细菌和混合感染的特点。常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。2.血源性肺脓肿原发病灶多见于皮肤化脓性感染、化脓性骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌或脓毒栓子经小循环带致肺部，引起肺小血管栓塞、发炎、坏死和形成脓肿。病变常为多发性，无一走分布，多发生于两肺的边缘。血源性肺脓肿多由单一病菌感染所致。3.继发性肺脓肿在肺部其他疾病基础上，如金黄葡萄菌和肺炎杆菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、空洞性肺结核等继发感染而成本病。支气管肺癌或误吸入异物阻塞支气管，诱发引流支气管远端肺组织感染而形成肺脓肿。也可因肺癌增长迅速，以致血供不足，发生中央性坏死伴发感染而形成脓腔，肺部邻近器官感染性病变如膈下脓肿、阿米巴肝脓肿蔓延穿破膈肌进入肺部，引起肺脓肿。阿米巴脓肿好发于肝右叶，故继发性阿米巴肺脓肿多位于右肺下叶，此外，肾周脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔，也可引起本病。
中医病因：
肺脓肿属中医肺痈的范畴。
病因包括：
1.感受外邪外感风热之邪，侵袭肺卫，或感受风寒之邪，日久不愈，郁而化热，邪热壅遏于肺，肺络瘀滞，热瘀互结而成肺痈。
2.痰热蕴肺由于饮食不节，嗜食肥甘辛辣之品;或嗜酒过度，滋生湿热成痰;或肺金素有痰热蕴结;或因疲劳过度，肺卫不固，外邪乘虚内侵，内外合邪，而致痰热内蕴，蒸灼于肺，形成肺痈。
发病机理：
引起急性肺脓肿感染的细菌为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染，包括需氧、兼性厌氧和厌氧的革兰染色阳性与阴性的球菌和杆菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、肺炎杆菌等;主要的厌氧菌有消化链球菌、消化球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、韦容荣球菌、微需氧链球菌等。当人体或呼吸道的防御功能遭到损害时，病原菌可以进入肺泡繁殖致病。按脓肿的发生原因，本病可分为下列三型：①吸入性肺脓肿：扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽溢脓或龋齿等脓性分泌物;口腔、鼻、咽部手术后的血块;齿垢或呕吐物等，在神志昏迷、全身麻醉等情况下，经气管吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病。此外，约有23%—29%肺脓肿患者并无明确诱因。可能在受寒、极度疲劳等情况下，熟睡时吸入口腔的污染物，引起化脓性炎症，导致组织坏死和脓肿形成。脓肿常为单发性，发生部位与吸入感染菌时的体位有关。仰卧时，好发于上叶的后段或下叶的背段;在坐位时，好发于下叶的后基段;右侧位时。好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。由于右主支气管较陡直，且管径较粗，故分泌物易吸入右肺，发病多于左肺。②血源性肺脓肿：皮肤创伤、感染、疖痛、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌(多数为金黄色葡萄球菌)、脓毒栓子，经小循环带至肺，引起小血管栓塞、发炎和坏死，形成脓肿。病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。③继发性肺脓肿：多继发于其他疾病，如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、阿米巴肝脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。
中医病机：
各种原因导致邪热郁肺，蒸液成痰，邪壅肺络，气血阻滞，而致痰热与瘀血互结，血败肉腐，肺络损伤，脓疡溃破外泄而成痈。“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓、(《柳选四家医案·环溪草堂医案》)。其病理演变过程，可随病情发展、邪正消长，表现为初期、成痈期、溃脓期及恢复期等阶段。肺痈初起，多因风热袭肺，或风寒外袭，肺气闭郁，日久化热;继而邪热壅肺，瘀热内结，蕴酿成痈。热毒充盛，肉腐血败，致使痈脓溃破，而咳吐大量腥臭脓痰;或因热毒耗伤脉络，而咳吐脓血。病程后期，脓痰排出渐尽，邪毒己趋缓和，同时气阴亦见耗伤，故常见气耗阴伤的病理变化，形成虚实夹杂之症候;若脓毒破溃之后，邪毒未尽，正虚邪恋，则病情迁延反复，日久难愈，气阴两伤的表现更为突出。
病理生理：肺脓肿的病理变化早期为细支气管阻塞，肺组织发炎，小血管栓塞，肺组织化脓坏死、终至形成脓肿。病变可向周围扩展，甚至超越叶问裂侵犯邻接的肺段，菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌生长，加重组织坏死。液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内，咳出大量脓痰。如空气进入脓腔，脓肿内出现液平面。当炎症向周围肺组织扩展，可形成一至数个脓腔。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连。位于肺脏边缘部的张力性脓肿，若破溃到胸膜腔则形成脓气胸。若支气管引流不畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累则变形或扩张。肺脓肿的脓性栓子，可通过肺静脉循脊柱静脉进入脑循环而诱发脑脓肿。
检查
1.实验室检查
(1)血液检查继发感染时可有白细胞计数增高，核左移。病程长或咯血严重者可有贫血、血沉增快等。
(2)痰液检查痰液涂片可发现革兰阳性及阴性细菌，培养可检出致病菌，痰培养有助于敏感抗生素选择。
2.辅助检查
(一)X线检查肺脓肿的X线表现根据发病类型、病期、支气管的引流是否通畅及是否有胸膜并发症而有所不同，吸入性肺脓肿多发生于肺的下垂部分，如上叶的后段或尖后段，下叶背段及基底段，早期化脓性炎症阶段，X线胸片的典型征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段。脓肿形成后，大量脓液经支气管咳出，在X线片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。消散期，脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿，其脓腔壁增厚，内壁不整，周围炎症消散不完全，伴纤维组织增生，并有不同程度的肺叶收缩、胸膜增厚、纵隔向患侧移位及代偿性肺气肿等改变。血源性肺脓肿，一肺或两肺有散在小片状炎性阴影，或有边缘较整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可有局部纤维化或形成气囊。伴发脓胸者，患侧胸部呈大片浓密阴影，若伴发气胸则可见液平面，侧位X线片可明确脓肿在肺脏中的部位及其范围大小，有助于指导体位引流及外科治疗。支气管碘油造影检查，通常用于慢性肺脓肿疑有并发支气管扩张者。
(二)CT扫描检查：CT扫描检查可提供脓肿液腔的三维位置，能够分清病变在肺内或胸腔内。肺脓肿的CT扫描表现为脓腔不规则，主脓腔周围有许多小脓腔，脓腔内壁呈不规则波浪形。交换体位扫描，俯卧位或侧卧位，脓腔和病变的外形都没有明显的改变。脓肿病变边缘与正常肺没有清楚的分界，表现为模糊整齐的边缘。
(三)纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查有助于肺脓肿的病因探查。通过组织病理、分泌物的涂片、培养和瘤细胞检查;对鉴别肺脓肿、结核、肿瘤等病因诊断均有价值。对吸入异物所致脓肿者，可取出异物，达到治疗目的。借助支气管镜吸引脓液或注入抗生素，有利于脓液引流和促进脓腔愈合。
鉴别
中医诊断：
(1)初期：证候：恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳则痛甚，胸闷气短，痰白而粘，痰量日渐增多，舌红、苔薄黄、脉浮滑数。证候分析：风热袭表犯肺，表卫失和，肺失宣降为本期的主要病机。肺卫受邪，正邪交争，则恶寒发热;邪热壅肺，肺失宣降，则咳嗽、吐痰、呼吸不利、胸闷气短;风热袭表犯肺，气不布津，故见痰白而粘，痰量渐多;肺络阻滞，不通而痛，则见胸痛、咳时痛甚;舌红、苔薄黄、脉浮滑数为风热外袭之征象。
(2)成痈期：证候：壮热不退，咳嗽气急，咳吐黄稠脓痰且气味腥臭，胸胁疼痛，难以转侧，烦躁难安，口干咽燥，舌红，苔黄腻，脉滑数。证候分析：邪热壅肺，脉络瘀阻，毒瘀内结成痈，为本期的主要病机。邪热内盛，日久化火成毒，壅滞肺气，瘀阻肺络，故见壮热不退、咳嗽气急、胸胁疼痛、转侧不利等症候;瘀热内结成痈，则咳吐脓痰腥臭;邪热扰心，热伤津液，而见烦躁不安，口干咽燥;舌红苔黄腻，脉滑数，为热势亢盛之象。
(3)溃脓期：证候：咳吐大量脓痰，或痰液粘稠，或痰血相兼，腥臭异常，胸闷疼痛，身热面赤，口渴喜饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。证候分析：此期以血败肉腐、化为痈脓为主要病机。痈肿破溃，故咳吐大量脓痰，腥臭异常;脓毒蕴肺，肺气不利，肺脉瘀阻，而见胸中烦满、疼痛;肺络受损，故而咳痰带血;热毒内蒸，热耗津液，则身热面赤，口渴喜饮;舌红、苔黄腻、脉滑数，为毒热内蕴之征象。
(4)恢复期：证候：身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日渐减少，或有胸胁隐痛，乏力气短，自汗盗汗、心烦口干，舌红，苔黄，脉细沉数。证候分析：此期以正虚邪衰、气阴耗伤为主要病机。大量脓痰排出，邪毒渐去，故见身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日渐减少;热毒蕴肺日久，耗伤气阴，而见气短乏力、自汗盗汗、口干心烦;舌红、苔黄、脉沉细数，为气阴两伤，余邪未尽之征象。
中医诊断依据：
起病急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，呼吸气粗。(2)咯吐大量黄绿色脓痰或脓血痰，气味腥臭。
西医诊断标准：
一、吸入性肺脓肿
1.可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎等口腔化脓性病灶，或有口腔手术、昏迷、全身麻醉、异物吸入等病史。
2.发病急剧，有寒颤、高热、胸痛、咳嗽等症状，常伴全身乏力、食欲减退。1～2周后脓肿破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达300～500ml，呈脓性痰或脓血痰，多有霉腥气味，若为厌氧菌感染则有恶臭。
3.病变范围小且位于肺深部时不易发现肺部阳性体征。病变范围较大时，局部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿啰音。
4.血液白细胞计数增多，中性粒细胞增加。痰涂片或培养包括厌氧菌培养可发现致病菌。
5.胸部X线检查：早期肺部可见大片浓密模糊炎性浸润阴影，分布于1个或数个肺段。待脓腔形成后出现圆形透亮区内有液平面，周围有浓密炎性浸润阴影，为典型X线表现。病变好发于上叶后段或下叶背段，右肺多于左肺。
6.须排除肺结核空洞、癌性空洞或肺囊肿继发感染。
7.经正规治疗3个月以上仍迁延不愈者为慢性肺脓肿。
二、血源性肺脓肿
1.可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎等化脓性病灶病史。
2.多先有原发病灶所引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。以后可出现咳嗽、咯痰等，痰量不多，极少咯血。肺部无明显体征。
3.胸部X线检查可见两肺多发性散在小块炎性病灶，或边缘较整齐的球形病灶，其中可见透亮区及液平面。
西医诊断依据：1.有口腔或鼻咽部化脓性病灶、或有口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入史，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史;血常规检查白细胞总数和中性粒细胞显著增高;胸部X线片示大片浓密炎性阴影，中有脓腔及液平面，可诊断肺脓肿。痰、血培养，有助于明确病原菌和选择有效的抗生素治疗。
2.有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶;发热不退。咳嗽、咳脓痰等症状;胸部X线片示两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。
西医诊断依据：
本病应与细菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管肺癌、肺囊肿继发感染等疾病相鉴别。
(1)细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。常见的肺炎球菌肺炎多伴有口唇疮疹、铁锈色痰而无大量黄脓痰。胸部X线片示肺叶或段实变、或呈片状淡薄炎性病变、边缘模糊不清，但无脓腔形成。痰、血培养助于病原诊断及鉴别。
(2)空洞性肺结核：发病缓慢，病程长，多伴有午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽或咯血等结核毒性症状。胸部X线片示空洞壁厚，其周围可见结核浸润病灶，形成斑点状或结节样卫星灶，空洞内一般无液平面。痰液检查可找到结核菌。
(3)支气管肺癌：支气管肿瘤生长较快、超过血液供应，或阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症时，肿瘤中心部位易发生坏死及液化。坏死物被咯出后，X线胸片即呈现空洞性病变，常呈偏心、壁厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。多次痰细胞检查、支气管造影、纤维支气管镜及CT检查有助于鉴别诊断。
(4)肺囊肿继发感染：肺囊肿时胸部X线呈圆形、腔壁薄而光滑的特点，常伴有液平面，周围无炎性反应。继发感染时咳嗽、全身毒性症状一般较轻，如有感染前胸部X线片相比较，则更易于鉴别。
并发症
并发症有支气管肺炎，肺纤维化，胸膜增厚，肺气肿，脓胸，气胸，及肺心病等。
治疗
治疗肺脓肿病期在三个月以内者，应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流，局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术治疗。
1.内科治疗
(1)急性期主要应用抗生素治疗，根据痰培养及药敏试验选择药物。可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药。效果很好用药剂量要够大，疗程在1～2个月，一定要持续到临床症状完全消失，胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失，仅留下少量纤维索条阴影。如好转慢，要考虑耐药菌的问题，反复痰培养及药敏试验，更换适当药物。
(2)体位引流：及时把脓腔脓液排出，可明显减轻中毒症状。根据脓的多少，每天体位排脓数次，每次15～30min，根据病变所在部位采取适当的体位，也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流可与雾化吸入疗法结合进行，大咯血者暂不宜体位引流，因有导致再咯血的危险。
(3)对症及支持疗法：应用支气管解痉剂、祛痰剂等，增加营养，必要时输血，特别在有明显贫血及准备手术前。
经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈，2～3个月后不愈者转为慢性后考虑手术治疗。
2.外科治疗
肺脓肿的外科治疗是行肺切除。肺脓肿的肺切除术前需要精心准备，才能降低并发症率及死亡率。
①术前应用有效抗生素控制肺部炎症，痰量最好能减少至50ml左右(实际上不少病人做不到)，由脓性变为稀白痰。术前除急症手术外，最好治至中毒症状消失，体温、脉搏稳定。
②对贫血、血浆蛋白低的间断输血，给高蛋白、富维生素饮食。
③体位排痰。
④准备足够的血源，一般需2000～3000ml。
手术适应证的选择：
①药物治疗2～3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变，如>2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等。
③不能除外肺癌。
④大咯血或中毒症状无法控制，但对年老体弱或危险性大的病人，目前在药物控制下，不一定要冒险手术。
⑤术前准备：包括改善病人全身情况，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院3～6周准备，痰量减少至每天50ml以下;痰由黄脓稠变为白粘稀薄;食欲、体重有所增加;血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。
手术范围：肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。
手术并发症：常见的有失血性休克，支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。
3.肺脓肿的肺切除特点
(1)肺切除范围多为叶或全肺切除，一般很难行肺段切除。主要是肺脓肿为多叶侵犯，肺门各叶、段的动静脉及支气管相连很紧，肺裂间也多有粘连及病变诊断，无法分开。
(2)脓痰很多，术前控制排痰每天
预防
应重视口腔、上呼吸道慢性感染的预防与治疗，以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道的机会。对口腔和胸腹手术病例，要认真细致做好术前准备，术中注意麻醉深度，及时清除口腔、呼吸道血块和分泌物，加强术后口腔呼吸道护理，如慎用镇静、镇痛止咳药物，重视呼吸道湿化、稀释分泌物、鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效地防止呼吸道吸入性感染。积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶，不挤压痈疖，可以防止血源性肺脓肿的发病。积极治疗呼吸道感染如鼻窦炎、扁桃体炎等.尤其是高度重视幼年时期的麻疹、百口咳、支气管肺炎、肺脓肿以及肺结核等的防治，对预防肺脓肿的发生具有重要意义。对肺脓肿患者退免吸入有毒浓烟、有害粉尘等，具有降低肺脓肿严重程度的作用。
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