介绍
小儿便秘指大便干燥、坚硬，秘结不通，排便时间间隔较久(>2天)，或虽有便意而排不出大便。小儿在不同年龄有着不同的便秘原因，找到原因后在进行对因治疗是比较妥当的，另外把孩子的生活安排得有规律些，让孩子多吃青菜，水果，多喝水和多吃些脂肪类食品。如果婴儿饮食太少，消化后的余渣就少，自然大便也少。奶中糖量不足，可以便大便干燥。如长期饮食不足，则形成营养不良，腹肌和肠肌缺乏力量，不能解出大便，可出现顽固性便秘。大便的性质与食物成分有关，如果食物含有多量的蛋白质而缺少碳水化合物(糖和淀粉)，则大便干燥而且排便次数少;如果食物中含有较多的碳水化合物，则排便次数增加且大便稀软;如果食物中含脂肪和碳水化合物都高，则大便润滑。某些精细食物缺乏渣滓，进食后容易引起便秘。有些小儿生活没有规律，没有按时解大便的习惯，使排便的条件反射难以养成，导致肠管肌肉松驰无力而引起便秘。此外，患有某些疾病如营养不良、佝偻病等，可使肠管功能失调，腹肌软弱或麻痹，也可出现便秘症状。婴幼儿一般每天1-2次大便，便质较软，若两到三天不解大便，而其他情况良好，有可能是一般的便秘。但如果出现腹胀、腹痛、呕吐等情况，就不能认为是一般便秘，应及时送医院检查。幼儿一天一次大便属于正常，但有的小儿两到三天解一次大便，而且大便质软量多，也属正常。小儿发生便秘以后，解出的大便又干又硬，干硬的粪硬刺激肛门产生疼痛和不适感，天长日久使小儿惧怕解大便，而且不敢用力排便。这样就使肠子里的粪便更加干燥，便秘症状更加严重。人乳喂养的婴儿发生便秘较人工喂养儿少。如果出现便秘，可在人乳喂养的同时加橘子汁、糖或蜂蜜。牛乳喂养的婴儿发生便秘，可酌减牛奶总量，在牛奶内增加糖量至8%-10%，还可以加橘子汁、菠萝汁、枣汁或白菜水，以刺激肠蠕动。混合喂养及人工喂养小儿便秘：在婴幼儿食欲正常、身长及体重发育均达标的前提下，吃配方奶的宝宝出现大便干燥、排便困难和便秘等情况，多是奶粉消化不好引起的。有数据显示，在中国便秘的宝宝超过23%。其实婴幼儿胃肠道尚未发育完全，对普通配方奶中的大分子牛奶蛋白和脂肪中的棕榈油不耐受，容易出现便秘等情况，出现此类便秘后，家长也不用过分焦虑，可改服不添加棕榈油的小分子蛋白配方奶粉。在选择的时候，可着眼于蛋白质和脂肪成分，以雅培亲护易消化配方为代表，100%部分水解乳清蛋白，不添加棕榈油，从饮食源头解决大便干结的问题，更适合宝宝尚未发育完全的胃肠道、减少普通配方奶中大分子蛋白和棕榈油造成的消化负担，起到改善便秘的作用。目前由于营养不良导致的便秘已经不多了，主要是营养过剩和食物搭配不当导致的便秘。很多孩子的父母一味地增加孩子的营养，让食物中的蛋白质量很高，而蔬菜相对较少。当今儿童食品工业飞速发展，许多高级的儿童食品都是些精细粮食制品，缺少渣滓，小儿很少吃粗纤维及含渣多的食物，容易导致便秘。孩子三五天解一次大便，小脸憋得通红，半天才掉下一个“羊粪球”。家长很着急，用开塞露、肥皂，甚至服用成人使用的牛黄片。在这些“强有力”手段的帮助下，大便倒是通了，但大便干燥并没有治愈，为什么小儿大便干燥会如此令人困扰?中国中医科学院广安门医院儿科主任韩斐主任医师说，大便干燥的小儿尽管症状一样，但病因却不尽相同，只解除一时之苦，治标而未能治本，不能从根本上解决问题，甚至会产生副作用。小儿便秘的原因多种多样,如中医说的食火内热，就是平常所说的“上火”;阴虚所致的“无水舟停”，可以理解为没有水，船就不能行走;脾胃虚弱导致的肠蠕动缓慢等。应该根据病因辨证施治，而不是仅仅为了通便，一味使用泻下药。韩主任举例说，比如脾胃虚弱的孩子会体瘦、面黄，给这样的孩子用调补脾胃的药，脾胃不虚了，大便也就不干了。相反，如果给这样的孩子服用泻下药，会使脾胃更加虚弱，消化不良，导致营养不能有效吸收的恶性循环。阴虚的孩子，大便干燥的时间比较长，几年甚至一生，如果能及早调养，症状就会得到纠正。这样的孩子在治疗期间大便会正常，停药后病情可能反复，但一般坚持服药一两个月后，身体得到调养，胃肠蠕动正常，养成好的排便习惯，过一段时间再调理，坚持两三次，一般就会使胃肠功能恢复正常，大便不再干燥。
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症状
1.病史
详细询问起病时间，便秘是新出现的还是顽固性的，新生儿应问第1次胎粪排出的时间。
(1)喂养史：
①食物的成分是否适宜：是母乳喂养还是人工喂养，牛乳含有多量蛋白质，大便易呈碱性且干硬，有的小儿已满周岁，仍偏爱乳类食品，不肯接受辅食;或母亲认为自己乳汁充足，是最好的天然食品，而忽略辅食的添加。
②食物的量：应了解患儿的食欲，入量，有无呕吐，以致饮食不足，食量太少则经过消化后残渣亦少，不能对胃肠道构成有效的刺激，使胃肠蠕动减慢而产生便秘，若长期饮食不足还可合并营养不良，腹肌和肠肌张力低下，推动粪便的力量减弱，导致顽固性便秘，脱水时粪便干燥，坚硬，也可引起便秘，如近日曾患腹泻，肠内容物大量排空，可间隔数天后才有大便。
(2)排便训练：应详细询问小儿是否经过排便训练，从多大年龄起即能有意控制排便，家长是否定时予以督促检查，还是放任自流，有无因贪玩或其他原因，很长时间才迫不得已去解大便。
(3)是否经常使用润滑剂或灌肠：家长处于焦虑心情，对患儿便秘进行过多干预，经常使用润滑剂，导泻剂，手指扩肛或灌肠，这些均可造成直肠反射敏感性减弱，以致虽有粪块充胀，但不足以引起有效的神经冲动而致便秘。
(4)其他：近期有无药物因素，如服用钙剂，阿片制剂，抗心律失常药物，抗胆碱剂和抗痉挛的药物等，皆可引起便秘，精神因素，如强迫厕所训练的历史，环境和生活习惯的突然改变，精神过度紧张或抑郁，均可抑制自然排便反射，有些患儿经常出现保留大便的行为，过度控制大便可致肠功能异常。
2.症状体征
患儿排便次数减少，粪便干燥，坚硬，有排便困难和肛门疼痛，有时粪便擦伤肠黏膜或肛门引起出血，而大便表面可带有少量血或黏液，自觉腹胀及下腹部隐痛，肠鸣及排气多，长期便秘可继发痔疮或直肠脱垂，因粪便停留于肠道内过久还可反射性地引起全身症状，如精神食欲不振，乏力，头晕，头痛，食欲不振，长期摄食不足，可发生营养不良，进一步加重便秘，形成恶性循环，若粪便在直肠停留过久可使局部发生炎症，有下坠感，有时便秘患儿常有便意却不能排净，使便次增多，严重便秘，大便在局部嵌塞，可在干粪的周围不自觉地流出肠分泌液，酷似大便失禁，便秘是引起肠绞痛的常见原因。
偶见严重便秘患儿常突然腹痛，开始排出硬便，继之有恶臭稀粪排出，中医称之为“热结旁流”。
3.体征
体格检查可有腹部胀气，左下腹可触到存留在乙状结肠的粪块，经洗肠后粪块自然消失，肛门指诊，在直肠便秘者可触到粗而坚硬的粪块，若直肠空虚则为结肠便秘，有时指检后随着肛门扩张而排出大量粪便及气体，症状亦随之消失，器质性肠梗阻即可排除，应注意检查肛周有无裂隙，局部皮肤有无感染及尿布疹，如肛周及会阴部皮肤均为粪便污染，并弄脏内裤，是大便失禁的证据，注意患儿有无佝偻病或甲状腺功能低下的体征。
应详细询问病史及排便规律，有否胃肠道伴发症状,如腹疼，腹胀，呕吐，生长障碍，服用药物史等，体检时应注意检查会阴部，肛门周围，进行肛门指检，注意有否肛门裂，皮肤感染，尿布疹等，如指检触及大量硬粪块或指检后随之排出大量粪便，症状随之缓解，诊断可明确。
此外，还有些家长，因小儿不能控制排便，经常弄脏内裤而就医，应仔细追问是否有上述各种导致便秘的因素，不可轻易诊断为大便失禁或腹泻。
病因
(一)发病原因
单纯性便秘多因结肠吸收水分增多引起，常见病因有：
1.饮食不足
婴儿进食太少时，消化后液体吸收，余渣少，致大便减少，变稠，奶中糖量不足时肠蠕动弱，可使大便干燥，饮食不足时间较久引起营养不良，腹肌和肠肌张力减低甚至萎缩，收缩力减弱形成恶性循环，加重便秘。
2.食物成分不当
大便性质和食物成分关系密切，如食物中含大量蛋白质而碳水化合物不足，肠道菌群对肠内容物发酵作用减少，大便易呈碱性，干燥;如食物中含较多的碳水化合物，肠道发酵菌增多，发酵作用增强，产酸多，大便易呈酸性，次数多而软;如食入脂肪和碳水化合物都高，则大便润利;如进食大量钙化酪蛋白，粪便中含多量不能溶解的钙皂，粪便量多，且易便秘;碳水化合物中米粉，面粉类食品较谷类食品，易于便秘;小儿偏食，许多小儿喜食肉类，少吃或不吃蔬菜，食物中纤维素太少，也易发生便秘。
3.肠道功能失常
生活不规律和不按时大便，未形成排便的条件反射导致便秘很常见，另外学龄儿童常因无清晨大便的习惯，而上课时间不能随时排便，憋住大便也是导致便秘的常见原因，常用泻剂或灌肠，缺少体力活动，或患慢性病如营养不良，佝偻病，高钙血症，皮肌炎，呆小病及先天性肌无力等，都因肠壁肌肉乏力，功能失常而便秘，交感神经功能失常，腹肌软弱或麻痹也常使大便秘结，服用某些药物可使肠蠕动减少而便秘，如抗胆碱能药物，抗酸药，某些抗惊厥药，利尿剂以及铁剂等。
4.体格与生理的异常
如肛门裂，肛门狭窄，先天性巨结肠，脊柱裂或肿瘤压迫马尾等都能引起便秘，应进行肛门，下部脊柱和会阴部检查，有的患儿生后即便秘，如有家族史可能和遗传有关。
5.精神因素
小儿受突然的精神刺激，或环境和生活习惯的突然改变也可引起短时间的便秘。
(二)发病机制
1.有意识的抑制排便可使排便刺激消失，粪便因此变干，排便痛苦，这种情况又可进一步抑制排便，随意抑制排便的原因可有：小儿过于贪玩，无时间排便;害怕上课迟到，不敢花时间排便;或上课时不敢请老师允许去厕所;或不知道厕所的位置和方向，住院患儿有排便意图可能不为医护人员知道;4岁以上的小儿可能希望单独入厕;长途旅行时排便规律常被打乱;远离熟悉的家，对陌生的环境感到焦虑不安，不能习惯那里的厕所，凡此种种，训练小儿排便习惯期间，使他学会根据主观愿望排出大便或憋回去，从此小儿即根据自己的意志行事，惩罚，不愉快和强制性排便训练，可使小儿反应性憋住大便和拒绝合作。
2.滥用栓剂，泻药和灌肠。
3.脊髓病变脊髓在排便中枢以上部位遭受阻断时，即失去随意控制大便的能力，排便成为反射动作，如排便中枢遭受破坏，直肠感觉全部丧失，形成大便失禁，正常直肠的节制是通过肛门内括约肌(反射性控制)和肛门外括约肌(反射性和随意性控制)的动作共同承担的，只有在支配外括约肌的体神经受损才发生直肠失禁，这种情况下，充盈的直肠只靠内括约肌的反射性舒张来排空，外括约肌失去随意动作和反射动作导致直肠失禁，可见于脊髓横断伤，脑脊膜膨出，脊髓发育不良，脊髓纵裂和脊髓肿瘤等。
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检查
一般常规检查正常，致肛裂时可有便血和黏液。应查甲状腺功能，注意除外甲状腺功能低下和佝偻病等疾病。
1.胃肠X线钡剂造影可根据钡剂在胃肠道内运行的情况，了解结肠的运动功能状态，区分张力减退性便秘和痉挛性便秘，并可及时发现器质性病变，如先天性巨结肠、肿瘤、结核等。
2.直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查这几种检查可直接了解肠黏膜状态。由于便秘，粪便的滞留和刺激，结肠黏膜特别是直肠黏膜常有不同程度的炎症性改变，表现为充血、水肿、血管走向模糊不清。此外，在痉挛性便秘可见到肠管的挛缩性收缩，肠腔变窄。
3.肛管直肠测压术肛管直肠测压术是儿科常用的一种了解直肠肛门功能障碍的技术。遇有严重便秘的患儿可用测压术确定直肠扩张时的阻力、肛管的静息紧张度、肛门随意肌收缩的强度以及病儿对直肠扩张的自我感觉，并可对肛门括约肌反射做出评价。注意必须由有经验的人员来操作，以免对结果判断错误。根据Karen对慢性便秘患儿的肛门直肠和远端结肠动力学研究，几乎全部病例都有功能异常。
4.肌电图对盆底肌和肛外括约肌进行肌电图观察是评价慢性便秘的有用方法。正常人休息时盆底横纹肌的张力维持紧张状态。应用体表皮肤电极探测，全部正常小儿排便时肛外括约肌张力下降，而便秘患儿仅42%有耻骨直肠肌或肛外括约肌出现肌电活动下降。
5.X线排粪造影近年来由于排粪造影(defecography)检查法的临床应用，可对肛门括约肌和肛门直肠作静态及动态观察，并可快速摄片(每秒2～4张)，连续观察排粪动作全过程。发现有些便秘是由于出口有不同程度的梗阻，如直肠套叠、直肠前突、盆底肌痉挛综合征等。这些梗阻都是临床及内镜检查难以发现的，实际上不属于习惯性便秘的范畴。
鉴别
新生儿生后24h未排出胎便，高度怀疑消化道梗阻，应进一步检查如拍立位腹部平片等。婴儿生后即开始便秘，应注意与甲状腺功能不全和先天性巨结肠鉴别。后者钡灌肠检查除结肠扩张外，可见有节段性狭窄，而慢性便秘则结肠全部扩张。对儿童便秘也要进行详细体检和必要的辅助检查以便和神经性或器质性梗阻鉴别。
并发症
一、肛裂：
齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈，且常无症状。
二、直肠脱垂：
直肠脱垂为直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。
三、肠绞痛：
“肠绞痛”是大肠痉挛所造成的疼痛，经常让小宝宝哭闹个不停，甚至能够持续哭闹个1-2小时。由于婴儿不会讲话，对于身体的不适，只会以啼哭做为主要的肢体语言。婴儿肠绞痛的特点为间歇性的哭闹。
四、营养不良：
营养不良常继发于一些医学和外科的原因，如慢性腹泻、短肠综合征和吸收不良性疾病。
发达国家营养不良的病人通常可以通过治疗原发病、提供适当的膳食，对家长进行教育和仔细的随访而治疗。
但在许多第三世界国家，营养不良是儿童死亡的主要原因。在营养不良、社会习惯、环境和急、慢性感染之间存在着复杂的交互影响。
治疗
(一)治疗
有原发病者积极治疗原发病(如甲状腺功能低下等)。治疗单纯性便秘的根本应放在改善饮食内容，多补充水分和含纤维素多的食物(如谷物、蔬菜等)，同时养成排便习惯，药物治疗只在必要时临时使用。
1.人乳喂养婴儿的饮食矫正
人乳喂养婴儿较少发生便秘，如果发生，除喂人乳外，加用润肠辅食，如加糖的菜水或橘子汁(应用新鲜橘子挤汁，市售瓶装橘汁开瓶后易污染)、番茄汁、煮山楂或红枣水。4个月以上可加菜泥或煮熟的水果泥。母乳不足时，可加1～2次加8%糖的牛乳。蜂蜜水每天60～90ml，也有帮助。
2.人工喂养婴儿的饮食矫正
人工喂养儿较易便秘，但如合理加糖及辅食可避免便秘。如果发生，可将牛乳加糖增至8%，并可加喂果汁(如番茄汁、橘汁、菠萝汁、枣汁以及其他煮水果汁)以刺激肠蠕动。较大婴儿可加菜泥、菜末、水果、粥类等辅食，再大一些可加较粗的谷类食物如玉米粉、小米、麦片等制成粥。在1～2周岁，如已加了各种辅食，每天牛奶量500ml即够，可多吃粗粮食品，如红薯、胡萝卜及蔬菜。有条件者可加琼脂果冻。营养不良小儿便秘，要注意补充营养，逐渐增加入量，营养情况好转后，腹肌、肠肌增长、张力增加，排便自然逐渐通畅。
3.训练习惯
排大便是条件反射性运动，小儿经过训练能养成按时排便的习惯。一般3个月以上婴儿可开始训练，乳儿在清晨喂奶后由成人两手把便，或坐盆或坐排便小椅，连续按时执行0.5～1个月即可养成习惯。养成习惯后不要随意改动时间。对年长儿慢性便秘，除鼓励其多运动、多进纤维素多的食物外，亦应使其按时上厕所，养成良好的排便习惯。
4.药物
(1)酚酞(phenolphthalein果导)：每次3mg/kg，睡前服，服药后6～8h发挥作用。由于少量吸收后有肠肝循环，故其作用有时可维持3～4天。适用于习惯性便秘。
(2)液状石蜡：每次0.5ml/kg，睡前口服，用药后6～8h生效。长期服用可导致脂溶性维生素及钙、磷吸收障碍。
(3)镁乳：每次0.5～1ml/kg，睡前口服。
(4)甘油栓：小号1.33g适用于婴幼儿，大号2.67g适用于儿童，塞入肛门，为轻刺激性导泻药，用药后数分钟即可排便。
(5)甘油/氯化钠(开塞露)(含山梨醇，甘油或硫酸镁)：婴幼儿用每支5ml，儿童用每支10ml，先用少许涂润肛门，然后徐徐插入肛门将药液挤入，数分钟内即排便。
(6)简易方法：在家可戴橡皮手套用小指蘸少量液状石蜡(石蜡油)或凡士林，插入肛门通便。
(7)灌肠法：用1%～2%肥皂水或生理盐水，其温度与室温接近，每次量：
预防
三岁以上的小孩，每天早餐及晚餐饭后，耍提醒他排便，每次排便时间不宜太短，并鼓励尽量排干净。不论每次是否有排便都须每日按时上厕所，如此才能养成按时排便的好习惯。便秘须治疗一段时间后大肠才能恢复良好的排便功能，耍利用治疗期间养成良好的排便和饮食习惯，之后再来停止药物，便秘才不会复发。
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