介绍
小肠外瘘是指穿破腹壁与外界相通的肠瘘，以往多因为腹部创伤引起。近年来由于腹部手术范围的扩大、病情的复杂、手术难度的增加以及围术期的放疗、化疗等应用，小肠瘘70%～90%系医源性的，即手术引起的。20世纪60年代其病死率为50%～60%，以后治愈率逐步提高，迄今各治疗中心的治愈率已达80%～90%，这是由于应用了有效的营养支持、重视病人的整体情况和加强监测、维持内稳态的平衡和有效应用抗生素等的结果。但是10%～20%的病死率仍偏高，对这一问题仍需强调预防并进一步提高其疗效。
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症状
小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且瘘形成的不同时期亦有不同表现。
一般于胃肠道手术后2～7天，病人主诉不适，腹胀，胃肠功能未恢复，体温持续在38℃以上，脉搏每分钟>100次，白细胞计数增高。表现为恶心、呕吐，无肛门排便、排气，或大便次数增多，但量少，为水样稀便，解便后仍感腹部不适。腹部体征呈腹腔感染、腹膜炎、肠麻痹表现。腹部切口红肿，为典型的切口感染。当切口穿破后可排出脓血性液体，24～48h后流出大量液体，即肠液。经引流后，病人发热和白细胞计数增高等症状可有所好转。
由于丢失大量肠液，可造成严重的水、电解质失衡，甚至出现低血容量性休克。病人不能进食，加上营养补充又困难，很快出现体重下降、消瘦，表现为营养不良。病人又可并发脓毒血症和(或)败血症，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通畅，感染得到控制，一般情况好转，又能及时有效地补充营养，瘘口可自行关闭。
另由于大量肠液自瘘口流出，因此瘘口周围皮肤往往潮红、糜烂，呈湿疹样改变。
引流量的多少，对于估计瘘位置的高低很有价值。一般讲，高位小肠瘘引流量多而质稀薄，内含胆汁及胰液，而低位小肠瘘的引流物较少且质稠。切口筋膜裂开的引流液较清，多发生于术后2～5天。因此，发生时间有助于鉴别切口筋膜裂开还是早期肠管破裂。
病因
引起小肠瘘的原因很多，大致可分为手术、外伤、疾病引起和先天性四类。
1.手术因素胃肠道手术是小肠瘘最常见的原因。有资料表明，80%的肠瘘发生在手术后，且多发生在一些常见手术后。
胃肠道的吻合为最常见导致吻合口瘘的原因。除病人全身营养状况欠佳，愈合能力下降之外，主要是由于手术技术操作上的欠缺所致，如吻合两端管径相差过多、对合不均、吻合过密或过稀等。吻合口血供不良或张力过大、吻合部肠壁充血水肿、瘢痕或有癌浸润，以及术后吻合口远端肠道有梗阻等也易致瘘发生。
由于十二指肠仅有部分腹膜覆盖，无浆膜层，在吻合或缝合后易发生瘘。按瘘发生于残端缝闭处或肠壁切开缝合处可分为端瘘和侧瘘两种。端瘘多发生于胃切除术后，残端有瘢痕组织，或血供不良，或缝合技术不当等易致端瘘发生。侧瘘多发生在经十二指肠壶腹括约肌切开成形术后。此时可由于遗漏缝合而产生的十二指肠后壁瘘，也可为前壁瘘。右肾切除术或右侧结肠手术时也有可能误伤十二指肠。
腹部手术时麻醉欠佳而致显露欠佳，或因广泛肠粘连，或因术者经验不足、操作粗暴损伤肠壁或致血供不良而造成肠瘘。术中不恰当地作肠管切开减压，也可导致肠瘘发生。
术中遗留异物大多造成腹腔脓肿，进而导致肠瘘。腹部手术放置引流管，由于引流管太硬，紧压于肠壁上而形成肠外瘘。腹腔内引流管用负压吸引时可能吸住肠壁，引起肠壁缺血坏死而穿孔。
2.外伤造成无论是锐性还是钝性腹部外伤均有可能损伤肠管而致肠瘘，尤其是部分位于腹膜后的十二指肠，因其活动度小，较为固定而易受挤压致破损。腹部放射治疗也有可能损伤肠壁而致肠瘘。
3.疾病引起急性阑尾炎穿孔形成阑尾周围脓肿，当脓肿引流后常可形成阑尾残端瘘。Crohn病、肠结核等炎性肠病和肠道肿瘤均可致肠穿破和肠瘘。Crohn病和腹腔脓肿等炎性疾病亦可造成不同肠段间的内瘘。当胆囊因炎症与十二指肠发生粘连后，胆囊内结石可压迫胆囊粘连处而造成缺血、坏死而成为内瘘，即胆囊十二指肠瘘。胆囊也可与胃或结肠形成内瘘。十二指肠球部溃疡亦可合并胆囊或胆管十二指肠瘘。急性出血性坏死性胰腺炎并发脓肿后也可使肠道溃形成肠瘘。
4.先天性异常由于胚胎发育时卵黄管未闭，可造成先天性肠瘘。
检查
1.口服染料试验乃最简便实用的方法，给病人口服不吸收的染料，如亚甲蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等，观察有无染料从瘘口排出，并根据排出的时间推测瘘的部位高低，排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素。
2.瘘管造影是更可靠更直接的检查方法。从瘘口插入一根细塑料导管，瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺、12.5%碘化钠或碘油等，同时在荧光屏上观察造影剂的走向，此时可调节寻管插入深度、造影剂注入数量和病者体位。挑选合适时间摄片，并在几分钟后可重复摄片，据以了解瘘管长短、通向何段肠道、有无脓肿存在等。
3.胃肠道钡剂造影亦可显示肠瘘的部位。但由于钡剂较水溶性造影剂为稠，较难完整显示整个瘘管和脓肿。但可观察有无瘘远侧肠道梗阻。另一方面小肠内瘘无法作上述瘘管造影等检查，胃肠钡餐检查就成为主要的诊断检查措施。如怀疑结肠瘘时也可作钡剂灌肠检查。如为胆系肠道间内瘘，腹部平片就可见到胆道内气体显影，在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。
4.CT、B超检查B超有利于腹腔脓肿的定位诊断。肠袢间隐匿部位的脓肿因肠腔的积气而影响检查时，腹部CT检查帮助诊断。
鉴别
与小肠损伤相鉴别，胃肠道手术或腹部外伤后从切口或创口持续流出肠内容物就提示有肠瘘存在。
1.消化道穿孔可突发剧烈的腹痛，腹部透视可发现膈下游离气体，具有腹膜炎的体征。
2.肠道炎性疾病包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便，结肠镜检查可资鉴别。
3.结肠癌两病的好发年龄相近，偶可同时存在，临床表现部分重叠，都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。
4.结肠克罗恩病结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现，瘘管形成是其特征，这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。
5.溃疡性结肠炎可表现为发热、腹痛、血便，外周血白细胞增多，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展，可出现糜烂、溃疡、假性息肉，溃疡之间残存黏膜萎缩，晚期有肠腔变窄，结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。
并发症
小肠瘘每日丧失肠液量较多，如未能得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克等并发症。
小肠瘘造成胃肠道功能紊乱，可出现腹泻或无排便排气，消瘦，中毒症状，甚至败血症、休克、死亡;亦可并发发应激性溃疡，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，肾功能衰竭等。
治疗
(一)小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变，如为肠Crohn病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。可施行单纯瘘口修补术，如胆囊十二指肠瘘可在分离二者间粘连后切除十二指肠瘘口四周的疤痕组织后横行缝合创口，再切除病变的胆囊。如内瘘处肠管有疤痕狭窄、肿瘤或重度炎症等，宜切除病变肠段作对端吻合。
(二)小肠外瘘的治疗因不同病期而异。以下分三个时期来叙述，但需指出，下述时间的划分只是大致的，是可以根据不同病人而变化的。
1、早期腹膜炎期，大致在发病后2～4周以内。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。
(1)发现腹腔脓肿，即予彻底引流：诊断腹膜炎或腹腔脓肿后，可作短时间准备后及早剖腹引流。吸尽脓液，找出瘘口，冲洗腹腔后安置双套管引流。注意有多发脓肿的可能而勿遗漏。引流管宜放到瘘口附近的最低位。最好在双套管上另固定一根细塑料管以作冲洗用，可不断用含抗生素的无菌水冲洗脓腔和引流管，以保证良好引流。
(2)纠正低血容量和水电解质紊乱：很多肠瘘患者有血管内和组织间液的重度丢失。所以在剖腹引流前应首先纠正低血容量，并补充足量的等渗液。同时安放胃肠减压使胃肠道处於功能静止状态，减少分泌，减低丢失量。引流术后的补液量和组成可参考肠瘘引流量和胃肠减压量，尿量，皮肤的弹性等加以调节，尚可测定电解质和血气分析以了解电解质和酸硷平衡的紊乱程度，必要时亦可测定中心静脉压。一般在治疗头几天内即可完全纠正，以后再根据丧失量予以补充以维持内环境稳定。
(3)应用抗生素以控制感染扩散：可应用一种广谱抗生素和一种氨基甙类药物，如疑有厌氧菌可加用甲硝达唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时的辅助措施。如经过上述治疗后仍继续有感染中毒现象，提示尚有腹腔脓肿存在的可能，须重复摄片及B超检查，必要时作CT检查以发现脓肿予以处理。
(4)控制肠瘘，防止皮肤糜烂：小肠瘘尤其高位肠瘘由於含大量消化酶，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，且影响瘘管的手术治疗。对不同病人应设计不同的收集肠瘘液的方法。除最常用的双套管负压持续吸引的方法外，尚可让病人俯卧在分开的被褥上，让瘘口处於身体的最低位。每日记录引流液量以了解瘘的发展，并据以决定补液量。瘘口周围皮肤必须涂氧化锌软膏，Karaya胶等以防止皮肤糜烂。
2、中期大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。
肠瘘的死亡原因除感染未能控制而合并脓毒症外，另一重要原因乃营养不良，体重减轻，贫血和低蛋白血症。这是由於从肠瘘丧失过多，而热卡的摄入不足。很多作者强调治疗肠瘘时改善营养的重要作用。南京军区总院报告血清白蛋白低於2.5g/dl者33.8%死亡，高於2.5g/dl者仅L6%死亡。
补充营养的方法有多种，应根据具体情况予以选择：
(1)静脉营养：肠瘘初期不可经口进食，因为食物可在肠道内刺激消化液分泌而增加肠液的丢失，加重营养不良。所以在肠瘘的初期安放胃肠减压让胃肠道休息是必要的。在水和电解质紊乱纠正后即可开始静脉营养。祗需控制感染，静脉营养完全可以使病人获得正氮平衡并保持满意的营养状态。如有必要，静脉营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用。肠瘘病人每日需要热卡3000卡以上，外周静脉补液难以完成这一要求，需在中心静脉内插管。长期大静脉内插管要注意防止导管感染。有关静脉营养的具体方法可参阅第4章外科代谢和营养。
(2)经导管或经口进食：从长远看，经消化道给营养优於经静脉营养，因为肠粘膜自身的代谢很大部分依靠肠腔内营养物。方法根据瘘位置而异。高位瘘可经口插管至瘘口下方灌注高热量高蛋白流质食物或混合奶，亦可在瘘远端作空肠造口灌注营养。低位瘘如回肠远段或结肠瘘可经口进正常饮食或要素饮食。中段肠瘘的营养补充较为困难，往往除静脉营养外以给要素饮食效果较好。要素饮食含有大多数为单纯分子形式的营养物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需加无机物和维生素。
通过以上治疗，约40～70%的肠瘘可自行愈合。
3、后期指肠瘘发生3个月后。此时营养维持满意，胃肠道功能已恢复，如肠瘘未愈合，可进行手术治疗。
在手术前可试用较简单的堵塞疗法：肠瘘远侧应当无梗阻，局部无肿瘤，脓肿或异物。当瘘口不大，瘘管尚未上皮化时，可用各种简单的堵塞瘘口的方法，如油纱布填塞，医用胶填塞，橡胶片堵塞等等。如仍无效，可施行手术治疗。
(1)单纯肠瘘修补术：适用於瘘口较小、周围感染基本控制者，应切除瘘口周围疤痕后再缝合，否则易失败。多数小的内瘘适宜於施行修补术。一些手术后吻合口漏的早期也可试行修补术，但失败率高。近年来用肠段浆膜片贴补覆盖修补处，可提高修补成功率。
(2)瘘口部肠段切除吻合：是肠瘘手术治疗最常应用的方法，也是效果最好的方法。
(3)肠瘘旷置术：适用於瘘口部肠曲粘连成团难以分离时，在粘连团外分离出远近侧两肠段予以切断后将远近两游离肠段对端吻合恢复肠通路，粘连团两端残端或缝闭或作腹壁造口，待瘘愈合后再作二期手术切除粘连肠团。
预防
小肠外瘘多数是在腹部手术发生的，其主要原因有机体内环境、营养状况和免疫功能等。除急诊手术时间紧迫外，对择期手术应作充分的术前准备，纠正水电解质紊乱，改善营养，控制感染，将有效地减少肠瘘的发生。
对广泛的腹腔粘连手术，操作要耐心细致，减少肠壁的损伤，范围小的浆肌层破裂要予修补，损伤范围较大而其累及的肠段不长者，可考虑切除粘连肠段。对炎症性肠梗阻的手术指征要严格掌握。
吻合口破裂是导致肠瘘形成的主要原因之一。吻合口破裂导致肠瘘的原因很多，吻合技术是其中关键，缝合过密反导致局部组织缺血而愈合不良，缝合过疏可引起吻合处渗漏。术后有效的胃肠减压是预防吻合口瘘的有效措施，控制腹腔内感染是保证吻合良好愈合的要素。必要的腹腔引流也是重要的。
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