介绍
急性肾功能衰竭(acuterenalfailureintheelderly，ARF)是指各种原因导致的肾功能急骤丧失，如果经过适当处理有可能使其逆转。近年来，随着透析、静脉高营养、抗生素等医疗技术的不断进步，ARF的治疗已有了明显的改观。然而，其病死率却仍持续高达50%～70%，主要原因之一可能为老年病人在ARF。病人中所占比例增高以及老年病人接受复杂外科手术者增多。有研究表明，在老年人多器官功能衰竭者中，凡有肾衰者病死率显著增高。因此，近年来，老年人的ARF愈来愈为人们关注。
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症状
ARF病人起病的初始症状与其病因有关。病人大多起病急骤，常首先出现尿量改变及氮质血症，逐渐出现水、电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症，可伴有不同程度的尿毒症表现，包括早期出现消化系统的食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻或上消化道出血等;严重者常见高血压、心力衰竭和心律失常，甚至可出现意识淡漠、嗜睡或意识障碍。部分病人还可因创伤、出血、溶血或严重感染而出现贫血。
根据临床表现及病程，典型的缺血性ARF通常可分为少尿或无尿期(oliguricoranuricphase)、多尿期(polyuricphase)和恢复期(recoveryphase)3个阶段。①少尿(或无尿)期：尿量少于400ml/d(或50ml/d)，持续时间一般为1～2周。此时由于肾小球滤过率明显降低，病人的血肌酐和尿素氮水平明显增高，其每天升高的速度取决于机体蛋白质的分解状态。高分解状态可见于伴有广泛组织创伤、严重感染者，还与热量供给不足、胃肠道出血或应用肾上腺皮质激素等因素有关。病人常出现明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱及不同程度的尿毒症表现。②多尿期：进行性尿量增多表明肾功能开始恢复，当尿量超过2500ml/d时即为多尿。一般持续1～3周或可更长。当肾小球滤过率明显增加时(需1周左右)，氮质血症逐渐减轻，尿毒症状逐渐改善。由于肾功能尚未恢复，仍可出现水、电解质紊乱及各种并发症。③恢复期：尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复。肾小球滤过功能的恢复需3个月～1年，部分病例的肾小管浓缩功能需1年以上才可恢复。少数患者肾功能持续不恢复，提示肾遗留不同程度的永久性损害。
许多ATF病人临床表现缺乏上述典型病程经过。有30%～60%的ATN病人表现为非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可达1000～2000ml/d，常见于肾毒性药物、胸腹部大手术或肾移植后ARF。还有少数病人少尿期可超过1～2个月以上，可能与其原有肾疾患，或并非单纯ATN(伴有肾皮质或肾乳头坏死)导致ARF有关。
病因
ARF可发生于各科疾病的过程中，其病因多种多样，通常可分为肾血流量急剧下降(肾前性ARF，prerenalARF)、各种肾疾病(肾实质性ARF，intrinsicARF)和尿路梗阻(肾后性ARF，postrenalARF)三大类。临床上最常见的ARF类型是由于肾缺血和(或)肾毒性损害导致的急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ATN)。有时可有不同类型同时存在。引起肾毒性ATN的常见药物。本章将重点阐述ATN的临床特点及其诊治。
检查
1.血象检查用于了解有无贫血及其程度，结合红细胞形态、网织红细胞等，可辅助急、慢性肾衰的鉴别和病因诊断。
2.尿液检查对诊断、鉴别诊断和临床判断分型极为重要，需结合临床综合分析。除常规检查外，尿诊断指数常可用于鉴别肾前性氮质血症与ATN。尿诊断指数中以钠排泄分数最敏感，阳性率高达98%;尿钠排出量的阳性率亦可高达90%以上。应用利尿剂或高渗药物后影响上述指标的准确性，故应在用药前进行检测。
3.肾功能及生化指标检查根据血肌酐、尿素氮、血清钾和血HCO3的变化可判断ARF的程度和鉴别是否存在高分解状态。此外，尚可发现低血钠、低血钙或血磷增高。血气分析有助于判定代谢性酸中毒或碱中毒。
肾活检病理检查：对临床表现典型的ATN病人一般无须做肾活检。对于临床表现符合ATN，但少尿期超过2周或ARF病因不明，且肾功能3～6周仍不能恢复者，可能存在其他导致ARF的严重肾实质疾病，均应尽早进行肾活检，以便尽早明确病因诊断。由于ARF病人穿刺后的肉眼血尿、肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例，故应做好肾穿刺前的准备工作，慎重选择检查时机。
鉴别
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并发症
常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折、感染等。
治疗
1.少尿期治疗少尿期的治疗重点在于调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、营养支持、治疗原发病和防治合并症。
(1)治疗原发基础病因。
(2)营养疗法：尽可能通过胃肠道补充营养。早期应严格控制蛋白质入量，优质蛋白质0.6g/(kg·d)，适度补充氨基酸或葡萄糖液，以保证每天每公斤体重126～188kJ(35～45kcal)热量。对伴有高分解状态的病人应加强营养支持，蛋白质入量可增加至1.0g/(kg·d)，并可酌情予以胃肠道、静脉补充或全静脉营养补液。
(3)维持水、钠平衡：应严格计算24h液体出入量。补液时遵循量出为入的原则，具体计算如表7所示。透析治疗的病人可适当放宽液体入量。少尿期应严密监测病人的体重、血钠和中心静脉压。如每天体重减轻0.3～0.5kg、血钠和中心静脉压正常时，可认为补液量适当;限水过度或补液不足可能加重肾缺血性损伤，补液过多则可能导致急性肺水肿或脑水肿等合并症发生。
(4)高钾血症的处理：最为有效的疗法为血液透析或腹膜透析。由于其可为急性致死的高危因素，故应在准备透析前先予紧急处理。
(5)纠正代谢性酸中毒：一般病人只要补充足够热量、饮食得当，代谢性酸中毒并不严重。在高分解状态时代谢性酸中毒程度较重，并可加重高钾血症，需及时治疗。应监测血气分析变化。
(6)积极控制感染和其他合并症：常见并发肺部、尿路和胆道等部位的感染，需根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒性的抗生素治疗。对上消化道出血、心律失常等其他合并症给予积极处理。
(7)透析疗法：透析疗法是抢救急性肾衰的最有效措施，早期透析可使患者度过少尿期、降低并发症和病死率。对纠正氮质血症、高钾血症，水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有显效。透析治疗的指征。
透析方式通常不限，常选用血液透析或腹膜透析。对有高分解状态、近期腹部手术或呼吸困难者通常选用血液透析。而对老年、心血管功能不稳定、有活动性创伤或出血、血管通路建立困难者通常选用腹膜透析。对不适宜做血液透析或腹膜透析者，可选做连续性肾替代疗法，其中连续性动静脉血液滤过(CAVH)及连续性静静脉血液滤过(CVVH)脱水效果好;连续性动静脉血液滤过加透析疗法(CAVHD或CVVHD)对高钾血症明显或尿素氮升高速度快者还可有效清除毒素。连续性肾替代疗法采用高效能小型透析装置，直接通过颈内静脉或股静脉留置双腔导管在床旁操作，特别适用于对急性肾衰和多脏器衰竭病人的抢救。
2.多尿期治疗治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、治疗原发病和防治合并症。补充液体量一般控制在少于出量500～1000ml，并尽可能通过胃肠道补液。有利于缩短多尿期。应监测并及时纠正电解质紊乱，卧床病人应注意防治感染。对透析治疗的病人，在多尿期开始应继续透析，保持尿素氮
预防
目前尚不能做到有把握地防止急性肾小管坏死发生，但在易感人群中采取预防性措施对防止其发生可能具有重要意义。主要措施包括：积极控制原发病或致病因素(如缺血、创伤和感染等)、在易感人群中合理应用各类药物和造影剂，及时解除血管病变等。密切监测易感人群肾功能、尿量及尿酶等指标的变化，早期诊断急性肾小管损伤并予以及时处理，有助于预防ATN发生。
相关疾病
高血压 心律失常 腹泻 高钾血症 肺水肿 尿毒症 贫血 老年病 水中毒 脑水肿 尿路梗阻 肾损伤 肾移植 腹胀 上消化道出血 急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 血尿 代谢性酸中毒 意识障碍 老年人多器官功能衰竭 脱水
